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- RESP 1450134RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO AO ART. 535, II, DO CPC/1973. PLANOS DE SAÚDE. ASSOCIAÇÕES. LEI N. 9.656/1998. INCIDÊNCIA. BOLSAS DE SANGUE NECESSÁRIAS A TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA DO TRATAMENTO PELO PLANO. LIMITAÇÃO DA QUANTIDADE DE BOLSAS. IMPOSSIBILIDADE. CUMULAÇÃO DE PENALIDADE EM SEDE AÇÃO CIVIL PÚBLICA. VIABILIDADE. 1. Não há violação ao artigo 535, II, do CPC/1973, quando embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente. 2. Nos termos do…RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO AO ART. 535, II, DO CPC/1973. PLANOS DE SAÚDE. ASSOCIAÇÕES. LEI N. 9.656/1998. INCIDÊNCIA. BOLSAS DE SANGUE NECESSÁRIAS A TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA DO TRATAMENTO PELO PLANO. LIMITAÇÃO DA QUANTIDADE DE BOLSAS. IMPOSSIBILIDADE. CUMULAÇÃO DE PENALIDADE EM SEDE AÇÃO CIVIL PÚBLICA. VIABILIDADE. 1. Não há violação ao artigo 535, II, do CPC/1973, quando embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente. 2. Nos termos do art. 1º da Lei 9.656/98, os planos privados de assistência à saúde consistem em prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde. 3. As normas da Lei 9.656/98 são aptas a regular as relações havidas com a entidade que se propõe à atividade de assistência à saúde suplementar, independentemente da natureza jurídica sob a qual se constitui: autogestão, filantrópica, sociedade empresária, medicina de grupo. 4. É ilegal e abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de bolsas de sangue em número considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, uma vez que a opção pelos procedimentos e técnica a serem utilizados no tratamento de saúde cabe ao médico especialista. 5. Os contratos e seguros de plano de saúde são considerados existenciais, por terem como objeto bem de natureza essencial à manutenção da vida e ao alcance da dignidade, e, por esse motivo, o atributo econômico, presente em qualquer relação negocial, pode e deve sofrer ponderações razoáveis em face do valor da vida humana. 6. Em ação civil pública, é admitida a condenação do réu à obrigação de fazer ou não fazer cumulada com a de indenizar. Na interpretação do art. 3º da Lei 7.347/85 ("A ação civil poderá ter por objeto a condenação em dinheiro ou o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer"), a conjunção "ou" deve ser considerada com o sentido de adição (permitindo, com a cumulação dos pedidos, a tutela integral do direito à saúde) e não o de alternativa excludente (o que tornaria a ação civil pública instrumento inadequado a seus fins). 7. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.450.134/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/10/2016, DJe de 7/12/2016.)
- AINTARESP 962458AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APOSENTADORIA. DESLIGAMENTO. PERMANÊNCIA. VALOR DE CUSTEIO. COISA JULGADA. SÚMULA 7/STJ. 1. Inviabilidade de alterar a conclusão do tribunal de origem no sentido de que a parte recorrida não deveria pagar os valores relativos à apólice unificada, pois não comprovado que a ela teria aderido, nem que os valores por ele desembolsados enquanto empregado equivaleria a tal apólice, para passar a adotar o argumento do recorrente de confronto do acórdão com coisa julgada, por demandar incursão no conjunto fático-probatório. Incidência da súmula 7/STJ. 2. Agravo…AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APOSENTADORIA. DESLIGAMENTO. PERMANÊNCIA. VALOR DE CUSTEIO. COISA JULGADA. SÚMULA 7/STJ. 1. Inviabilidade de alterar a conclusão do tribunal de origem no sentido de que a parte recorrida não deveria pagar os valores relativos à apólice unificada, pois não comprovado que a ela teria aderido, nem que os valores por ele desembolsados enquanto empregado equivaleria a tal apólice, para passar a adotar o argumento do recorrente de confronto do acórdão com coisa julgada, por demandar incursão no conjunto fático-probatório. Incidência da súmula 7/STJ. 2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 962.458/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 22/11/2016, DJe de 1/12/2016.)
- AINTARESP 964617AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS REALIZADAS EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação). 2. No caso, não ficou demonstrada nenhuma hipótese de excepcionalidade. Para desconstituir a convicção formada pelas instâncias…AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS REALIZADAS EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação). 2. No caso, não ficou demonstrada nenhuma hipótese de excepcionalidade. Para desconstituir a convicção formada pelas instâncias ordinárias a esse respeito, far-se-ia necessário incursionar no substrato fático-probatório dos autos, bem como proceder à interpretação de cláusulas contratuais, o que é defeso a esta Corte Superior ante o teor das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 964.617/SC, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 22/11/2016, DJe de 1/12/2016.)
- AINTARESP 962044
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. 1. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de procedimento indicado pelo médico para tratamento da enfermidade enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no beneficiário. 2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 962.044/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/11/2016, DJe de 30/11/2016.)
- AINTARESP 966554PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato. 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ)…PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato. 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que os medicamentos a serem cobertos pelo plano possuem registro na Anvisa. Decidir de modo contrário demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 966.554/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe de 30/11/2016.)
- RESP 1608346RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MANUTENÇÃO DO EX-EMPREGADO DEMITIDO SEM JUSTA CAUSA (E SEUS DEPENDENTES) NA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIOS DO PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. HIPÓTESE EM QUE A CONTRIBUIÇÃO FORA CUSTEADA INTEGRALMENTE PELO EMPREGADOR/ESTIPULANTE. 1. O ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa que contribuiu para plano privado de assistência à saúde - em decorrência de vínculo empregatício -, tem direito a ser mantido na condição de beneficiário, nas mesmas condições da cobertura assistencial que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento…RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MANUTENÇÃO DO EX-EMPREGADO DEMITIDO SEM JUSTA CAUSA (E SEUS DEPENDENTES) NA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIOS DO PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. HIPÓTESE EM QUE A CONTRIBUIÇÃO FORA CUSTEADA INTEGRALMENTE PELO EMPREGADOR/ESTIPULANTE. 1. O ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa que contribuiu para plano privado de assistência à saúde - em decorrência de vínculo empregatício -, tem direito a ser mantido na condição de beneficiário, nas mesmas condições da cobertura assistencial que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral da contribuição (mensalidade/prêmio) devida à operadora (artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98). 2. O conceito de contribuição abrange apenas as quantias destinadas ao custeio, parcial ou integral, da própria mensalidade ou do prêmio cobrado pela operadora de plano de saúde, independentemente da efetiva utilização de serviços médicos ou odontológicos. Tal definição alcança ainda o pagamento fixo mensal realizado pelo ex-empregado com o intuito de upgrade, isto é, acesso a rede assistencial superior em substituição ao plano originalmente disponibilizado pelo empregador, para o qual não havia participação financeira do usuário. Inteligência dos artigos 2º e 6º da Resolução Normativa ANS 279/2011 e da Súmula Normativa ANS 8/2005. 3. De outro lado, em se tratando de plano privado de assistência à saúde integralmente custeado pelo empregador/estipulante, as quantias despendidas pelo ex-empregado, única e exclusivamente, a título de coparticipação (percentual incidente sobre as despesas médicas/odontológicas efetivamente realizadas pelo usuário), como fator de moderação na utilização dos serviços, não caracterizam contribuição a ensejar a incidência da benesse legal. Exegese defluente do § 6º do artigo 30 da Lei 9.656/98. 4. Ademais, o custeio do plano de saúde coletivo empresarial pelo empregador/estipulante não se subsume ao conceito de salário-utilidade (salário in natura), por não ostentar a característica da comutatividade, ou seja, não configura retribuição ao trabalho prestado pelo empregado. Cuida-se de incentivo de caráter assistencial concedido por alguns empregadores com o objetivo de garantir a assiduidade, a eficiência e a produtividade dos empregados, não podendo, portanto, ser considerado salário indireto. 5. Nesse contexto, os ex-empregados não contributários - aqueles que não realizam pagamento sequer parcial de prêmio ou mensalidade do plano de saúde coletivo empresarial, limitando-se ao pagamento de coparticipação - não fazem jus ao direito de continuidade da cobertura assistencial após o término do vínculo empregatício. Precedente da Terceira Turma: REsp 1.594.346/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 09.08.2016, DJe 16.08.2016. 6. Recurso especial provido para julgar improcedente a pretensão deduzida na inicial. (REsp n. 1.608.346/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 18/10/2016, DJe de 30/11/2016.)
- AIADRESP 1402507PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO REGIMENTAL NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar tratamento de enfermidade prevista no contrato é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica. 2. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado em patamar razoável, de modo a preservar a dupla finalidade da condenação, qual…PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO REGIMENTAL NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar tratamento de enfermidade prevista no contrato é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica. 2. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado em patamar razoável, de modo a preservar a dupla finalidade da condenação, qual seja, a de punir o ato ilícito cometido e a de reparar o sofrimento experimentado pela vítima, consideradas as peculiaridades subjetivas do feito. 3. No caso, a indenização foi arbitrada de acordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, devendo ser mantida. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgRg nos EDcl no REsp n. 1.402.507/SC, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 22/11/2016, DJe de 29/11/2016.)
- AGARESP 802616
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE. ABUSIVIDADE. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULA 283/STF. REVOLVIMENTO PROBATÓRIO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. INCIDÊNCIA DO ESTATUTO DO IDOSO. SÚMULA 83/STJ. REESTRUTURAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE. MATÉRIA NÃO PREQUESTIONADA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211 DO STJ. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. (AgRg no AREsp n. 802.616/DF, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 22/11/2016, DJe de 28/11/2016.)
- AINTARESP 919156AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. ARTIGO 535 DO CPC/73. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO. TRATAMENTO QUE NÃO SE COMPREENDIA NO PROCEDIMENTO DETERMINADO PELA ANS PARA A MOLÉSTIA. DANO MORAL. INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO. REEXAME. SÚMULA N. 7 DO STJ. NÃO PROVIMENTO. 1. Não há falar em omissão apenas pelo fato de o acórdão recorrido ter decidido em sentido contrário à pretensão da parte. 2. A conclusão do acórdão estadual, no sentido de que a negativa de custeio do medicamento receitado por médico decorreu de interpretação de cláusula contratual e, por tal razão, não enseja dano…AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. ARTIGO 535 DO CPC/73. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO. TRATAMENTO QUE NÃO SE COMPREENDIA NO PROCEDIMENTO DETERMINADO PELA ANS PARA A MOLÉSTIA. DANO MORAL. INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO. REEXAME. SÚMULA N. 7 DO STJ. NÃO PROVIMENTO. 1. Não há falar em omissão apenas pelo fato de o acórdão recorrido ter decidido em sentido contrário à pretensão da parte. 2. A conclusão do acórdão estadual, no sentido de que a negativa de custeio do medicamento receitado por médico decorreu de interpretação de cláusula contratual e, por tal razão, não enseja dano moral indenizável é imune ao crivo do recurso especial, como ensina o verbete n. 7 da Súmula desta Casa. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 919.156/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016.)
- AINTARESP 873213AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA. DESPESAS HOSPITALARES. PRESCRIÇÃO DECENAL. SÚMULA 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE REVISÃO DE PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. De acordo com o Enunciado Administrativo n. 3 do STJ, "aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do Novo CPC". 2. Constata-se que o Tribunal a quo, ao solucionar a lide, julgou no mesmo sentido da jurisprudência do STJ, razão…AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA. DESPESAS HOSPITALARES. PRESCRIÇÃO DECENAL. SÚMULA 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE REVISÃO DE PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. De acordo com o Enunciado Administrativo n. 3 do STJ, "aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do Novo CPC". 2. Constata-se que o Tribunal a quo, ao solucionar a lide, julgou no mesmo sentido da jurisprudência do STJ, razão pela qual incide à espécie a Súmula nº 83 deste Tribunal, que veda o conhecimento de recurso especial quando o acórdão recorrido encontra-se em harmonia com a orientação firmada nesta Corte Superior. 3. É vedado, em sede de recurso especial, a revisão das premissas firmadas pela Corte de origem, tendo em vista o enunciado da Súmula 7/STJ, assim como a interpretação de clausula contratual (Súmula 5/STJ). 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 873.213/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016.)
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