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- AGA 1143554AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 535 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. SÚMULA Nº 284/STF. ANÁLISE DE PROVAS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS NºS 282 E 356/STF. ARTIGO 32 DA LEI Nº 9.656/98. FUNDAMENTO EXCLUSIVAMENTE CONSTITUCIONAL. PRECEDENTES. VALORES FIXADOS NA TABELA TUNEP. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Em tema de violação do artigo 535 do Código de Processo Civil, a não indicação expressa das questões apontadas como omitidas vicia a motivação do recurso especial, inviabilizando o seu conhecimento. Incidência do enunciado nº…AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 535 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. SÚMULA Nº 284/STF. ANÁLISE DE PROVAS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS NºS 282 E 356/STF. ARTIGO 32 DA LEI Nº 9.656/98. FUNDAMENTO EXCLUSIVAMENTE CONSTITUCIONAL. PRECEDENTES. VALORES FIXADOS NA TABELA TUNEP. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Em tema de violação do artigo 535 do Código de Processo Civil, a não indicação expressa das questões apontadas como omitidas vicia a motivação do recurso especial, inviabilizando o seu conhecimento. Incidência do enunciado nº 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 2. Em sendo as questões relativas à nulidade do débito e antecipação da tutela para retirada do nome do CADIN, deduzidas nas razões da insurgência especial, estranhas à decisão do Tribunal a quo, ressente-se, consequentemente, o apelo extremo do indispensável prequestionamento, cuja falta inviabiliza o seu conhecimento, a teor do que dispõem os enunciados nºs 282 e 356 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 3. É inadmissível o recurso especial quando o acórdão impugnado decidiu a matéria do ressarcimento ao SUS (artigo 32 da Lei nº 9.656/98) sob fundamento exclusivamente constitucional. Precedentes. 4. Aferir se os valores cobrados a título de ressarcimento, previstos na tabela TUNEP, superam ou não os que são efetivamente praticados pelas operadoras de plano de saúde exige, necessariamente, o reexame de aspectos fácticos, o que encontra óbice nesta instância especial, à incidência do enunciado nº 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 5. Agravo regimental improvido. (AgRg no Ag n. 1.143.554/RJ, relator Ministro Hamilton Carvalhido, Primeira Turma, julgado em 23/3/2010, DJe de 16/4/2010.)
- RESP 333307PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. ACÓRDÃO RECORRIDO. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC. RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM. 1 - A verificação da legitimidade da parte deve preceder ao exame do mérito da causa: se ausente leva à extinção do feito sem exame do mérito, se presente permite a análise do objeto da lide. 2 - Incorre em contradição o acórdão que, embora declare a ilegitimidade passiva ad causam da operadora do plano de saúde empresarial, afirmando que o empregado deveria ter acionado sua empregadora, não extingue o processo, ao contrário promove julgamento de mérito afastando a abusividade da…PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. ACÓRDÃO RECORRIDO. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC. RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM. 1 - A verificação da legitimidade da parte deve preceder ao exame do mérito da causa: se ausente leva à extinção do feito sem exame do mérito, se presente permite a análise do objeto da lide. 2 - Incorre em contradição o acórdão que, embora declare a ilegitimidade passiva ad causam da operadora do plano de saúde empresarial, afirmando que o empregado deveria ter acionado sua empregadora, não extingue o processo, ao contrário promove julgamento de mérito afastando a abusividade da cláusula contratual impugnada. 3 - Ademais, não há como fugir à conclusão de que, pelo acórdão recorrido, não foram examinadas, debatidas e decididas as questões suscitadas e que se mostram relevantes à solução da causa, sobretudo aquela relativa à aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em tela. 4 - Omisso o acórdão recorrido e não suprida a falha nos embargos declaratórios, há violação ao art. 535 do CPC, motivo por que há de se determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem para suprimento da mácula. 5 - Conheço do recurso e lhe dou provimento para restabelecer a sentença que julgou procedente a ação. (REsp n. 333.307/SP, relator Ministro Fernando Gonçalves, Quarta Turma, julgado em 4/3/2010, DJe de 12/4/2010.)
- EDRESP 1123082PROCESSUAL CIVIL - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM RECURSO ESPECIAL - RESSARCIMENTO AO SUS PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE - DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO CONFIGURADO - BUSCA DE EFEITOS INFRINGENTES - IMPOSSIBILIDADE. 1. Não há como esta Corte analisar dissídio jurisprudencial em torno de matéria que foi analisada na instância de origem sob enfoque constitucional. 2. Restando nítido o propósito infringente do recurso de embargos de declaração, não há como ele ser acolhido. 3. Embargos de declaração parcialmente acolhidos, sem efeitos modificativos, apenas para prestar esclarecimentos. (EDcl no REsp n. 1.123.082/RJ…PROCESSUAL CIVIL - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM RECURSO ESPECIAL - RESSARCIMENTO AO SUS PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE - DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO CONFIGURADO - BUSCA DE EFEITOS INFRINGENTES - IMPOSSIBILIDADE. 1. Não há como esta Corte analisar dissídio jurisprudencial em torno de matéria que foi analisada na instância de origem sob enfoque constitucional. 2. Restando nítido o propósito infringente do recurso de embargos de declaração, não há como ele ser acolhido. 3. Embargos de declaração parcialmente acolhidos, sem efeitos modificativos, apenas para prestar esclarecimentos. (EDcl no REsp n. 1.123.082/RJ, relatora Ministra Eliana Calmon, Segunda Turma, julgado em 23/3/2010, DJe de 8/4/2010.)
- ERESP 191080
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. COOPERATIVA MÉDICA. CLÁUSULA DE EXCLUSIVIDADE. INVALIDADE. 1. É inválida a cláusula inserta em estatuto de cooperativa de trabalho médico que impõe exclusividade aos médicos cooperados (interpretação sistemática do artigo 29, parágrafo 4º, da Lei nº 5.764/71). 2. Embargos de divergência acolhidos. (EREsp n. 191.080/SP, relator Ministro Hamilton Carvalhido, Corte Especial, julgado em 16/12/2009, DJe de 8/4/2010.)
- AGA 1088331AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA EM CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE QUE EXCLUI A COBERTURA DE PRÓTESES, ÓRTESES E MATERIAIS DIRETAMENTE LIGADOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AO QUAL SE SUBMETE O CONTRATADO. LEGITIMIDADE DO MINISTÉRIO PÚBLICO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DOS DISPOSITIVOS LEGAIS TIDOS POR VIOLADOS. NÃO-CONHECIMENTO. INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO Nº 284 DA SÚMULA DO STF. VIOLAÇÃO AO ARTIGO 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. A FALTA DO PREQUESTIONAMENTO EXPLÍCITO NÃO PREJUDICA O EXAME DO RECURSO ESPECIAL, UMA VEZ QUE A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE É UNÍSSONA EM…AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA EM CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE QUE EXCLUI A COBERTURA DE PRÓTESES, ÓRTESES E MATERIAIS DIRETAMENTE LIGADOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AO QUAL SE SUBMETE O CONTRATADO. LEGITIMIDADE DO MINISTÉRIO PÚBLICO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DOS DISPOSITIVOS LEGAIS TIDOS POR VIOLADOS. NÃO-CONHECIMENTO. INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO Nº 284 DA SÚMULA DO STF. VIOLAÇÃO AO ARTIGO 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. A FALTA DO PREQUESTIONAMENTO EXPLÍCITO NÃO PREJUDICA O EXAME DO RECURSO ESPECIAL, UMA VEZ QUE A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE É UNÍSSONA EM ADMITIR O PREQUESTIONAMENTO IMPLÍCITO. O DIREITO À VIDA E À SAÚDE SÃO DIREITOS INDIVIDUAIS INDISPONÍVEIS, MOTIVO PELO QUAL O MINISTÉRIO PÚBLICO É PARTE LEGÍTIMA PARA AJUIZAR AÇÃO CIVIL PÚBLICA VISANDO DECLARAR A NULIDADE DE CLÁUSULAS ABUSIVAS CONSTANTES EM CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE QUE DETERMINAM A EXCLUSÃO DA COBERTURA FINANCEIRA DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS DIRETAMENTE LIGADOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AO QUAL SE SUBMETE O CONSUMIDOR. PRECEDENTES. AGRAVO REGIMENTAL IMPROVIDO. (AgRg no Ag n. 1.088.331/DF, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 18/3/2010, DJe de 29/3/2010.)
- EDAGA 1168710PROCESSUAL CIVIL - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM RECURSO ESPECIAL - RESSARCIMENTO AO SUS PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE - DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL - BUSCA DE EFEITOS INFRINGENTES - IMPOSSIBILIDADE - ESCLARECIMENTOS. 1. Prejudicada a análise do dissidio jurisprudencial, uma vez que os fundamentos utilizados pelo recorrente vão ao encontro do entendimento adotado pelo v. acórdão. Assim, ausente, nesse ponto, interesse de recorrer. 2. Restando nítido o propósito infringente do recurso de embargos de declaração, não há como ele ser acolhido. 3. Embargos de declaração parcialmente acolhidos, sem efeitos…PROCESSUAL CIVIL - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM RECURSO ESPECIAL - RESSARCIMENTO AO SUS PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE - DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL - BUSCA DE EFEITOS INFRINGENTES - IMPOSSIBILIDADE - ESCLARECIMENTOS. 1. Prejudicada a análise do dissidio jurisprudencial, uma vez que os fundamentos utilizados pelo recorrente vão ao encontro do entendimento adotado pelo v. acórdão. Assim, ausente, nesse ponto, interesse de recorrer. 2. Restando nítido o propósito infringente do recurso de embargos de declaração, não há como ele ser acolhido. 3. Embargos de declaração parcialmente acolhidos, sem efeitos modificativos, apenas para prestar esclarecimentos. (EDcl no AgRg no Ag n. 1.168.710/RJ, relatora Ministra Eliana Calmon, Segunda Turma, julgado em 16/3/2010, DJe de 24/3/2010.)
- RESP 1136475RECURSO ESPECIAL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR - INFRINGÊNCIA AO PRINCÍPIO DA IDENTIDADE FÍSICA DO JUIZ - NÃO VERIFICAÇÃO, NA ESPÉCIE - MÉRITO - CIRURGIA DE REMOÇÃO DE TECIDO EPITELIAL APÓS A SUBMISSÃO DA PACIENTE-SEGURADA À CIRURGIA BARIÁTRICA - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DA OBESIDADE, ESTE INCONTROVERSAMENTE ABRANGIDO PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO, INCLUSIVE, POR DETERMINAÇÃO LEGAL - ALEGAÇÃO DE FINALIDADE ESTÉTICA DE TAL PROCEDIMENTO - AFASTAMENTO - NECESSIDADE - COBERTURA AO TRATAMENTO INTEGRAL DA OBESIDADE - PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL - NECESSIDADE -…RECURSO ESPECIAL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR - INFRINGÊNCIA AO PRINCÍPIO DA IDENTIDADE FÍSICA DO JUIZ - NÃO VERIFICAÇÃO, NA ESPÉCIE - MÉRITO - CIRURGIA DE REMOÇÃO DE TECIDO EPITELIAL APÓS A SUBMISSÃO DA PACIENTE-SEGURADA À CIRURGIA BARIÁTRICA - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DA OBESIDADE, ESTE INCONTROVERSAMENTE ABRANGIDO PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO, INCLUSIVE, POR DETERMINAÇÃO LEGAL - ALEGAÇÃO DE FINALIDADE ESTÉTICA DE TAL PROCEDIMENTO - AFASTAMENTO - NECESSIDADE - COBERTURA AO TRATAMENTO INTEGRAL DA OBESIDADE - PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL - NECESSIDADE - RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO. I - No caso dos autos, a magistrada que concluiu a audiência de instrução e julgamento afastou-se do feito para assumir a titularidade de outra Vara e exercer a jurisdição em outra Comarca, hipótese que se enquadra na cláusula genérica pré-citada: "afastamento por qualquer motivo", na esteira da jurisprudência desta Corte; II - Encontrando-se o tratamento da obesidade mórbida coberto pelo plano de saúde entabulado entre as partes, a seguradora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura de tal patologia, o principal - cirurgia bariátrica (ou outra que se fizer pertinente) - e os subseqüentes ou conseqüentes - cirurgias destinas à retirada de excesso de tecido epitelial, que, nos termos assentados, na hipótese dos autos, não possuem natureza estética; III - As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética; IV - Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato; V - Recurso Especial improvido. (REsp n. 1.136.475/RS, relator Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 4/3/2010, DJe de 16/3/2010.)
- AGA 1212009
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - NECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA ORAL - AFERIÇÃO - LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO - ESPÉCIE DE CONTRATO DE LOCAÇÃO DE SERVIÇO - AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO - INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ - CARACTERIZAÇÃO DO DANO MORAL - REEXAME FÁTICO- PROBATÓRIO - INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ - RECURSO IMPROVIDO. (AgRg no Ag n. 1.212.009/SP, relator Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 2/3/2010, DJe de 15/3/2010.)
- RESP 1053810Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo transplante. Cláusula excludente. Invalidade. - O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde. - Somente ao médico que…Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo transplante. Cláusula excludente. Invalidade. - O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde. - Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. - Além de ferir o fim primordial do contrato de seguro-saúde, a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos acarreta desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente ante a imprevisibilidade da doença que poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário para curar-se, assegura-se contra tais riscos. - Cercear o limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontar a natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura com seu contrato de ?seguro-saúde?; se a ninguém é dado prever se um dia será acometido de grave enfermidade, muito menos é permitido saber se a doença, já instalada e galopante, deixará de avançar para a o momento em que se tornar necessário procedimento médico ou cirúrgico que não é coberto pelo seguro médico-hospitalar contratado. - A negativa de cobertura de transplante ? apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente ?, sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual. - A saúde é um direito social constitucionalmente assegurado a todos, cuja premissa daqueles que prestam tal assistência, deve ser a redução de riscos de doenças, para a sua promoção, proteção e recuperação, seja no plano privado, seja na esfera da administração pública. - O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro, deve ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste, desde que devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que receba o segurado o tratamento adequado com o procedimento médico ou cirúrgico necessário, que possibilite a garantia da saúde por inteiro, prestado de forma eficiente, integral e com qualidade, conforme assumido contratualmente e estabelecido constitucionalmente. - Assegura-se o lucro, desde que assumidos os riscos inerentes à tutela da saúde, tais como expostos na Constituição Federal, que não podem ficar somente a cargo do consumidor-segurado; fatiar a doença, ademais, não é o modo mais correto para obtenção de lucro. - Com vistas à necessidade de se conferir maior efetividade ao direito integral à cobertura de proteção à saúde ? por meio do acesso ao tratamento médico-hospitalar necessário ?, deve ser invalidada a cláusula de exclusão de transplante do contrato de seguro-saúde, notadamente ante a peculiaridade de ter sido, o segurado, submetido a tratamento complexo, que incluía a probabilidade ? e não a certeza ? da necessidade do transplante, procedimento que, ademais, foi utilizado para salvar-lhe a vida, bem mais elevado no plano não só jurídico, como também metajurídico. Recurso especial conhecido, mas, não provido. (REsp n. 1.053.810/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/12/2009, DJe de 15/3/2010.)
- AGA 1157623
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECÉM-NASCIDO. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. MÁ-FÉ DO SEGURADO NÃO COMPROVADA. DECISÃO MANTIDA. IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE DE RESOLUÇÃO NORMATIVA NA INSTÂNCIA ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211 DO STJ. REVISÃO QUE ENCONTRA ÓBICE NAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO REGIMENTAL IMPROVIDO. (AgRg no Ag n. 1.157.623/RS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/2/2010, DJe de 12/3/2010.)
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