STJ 12.587 resultados · página 234 de 1259
- RESP 2171215RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. PSICOPEDAGOGIA. AMBIENTE HOSPITALAR. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, as quais são de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, sendo inadmissível, portanto, a exclusão da modalidade do tratamento multidisciplinar a ser oferecido ao beneficiário portador de transtorno do espectro autista. Precedentes. 2. O custeio das sessões de psicopedagogia não se…RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. PSICOPEDAGOGIA. AMBIENTE HOSPITALAR. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, as quais são de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, sendo inadmissível, portanto, a exclusão da modalidade do tratamento multidisciplinar a ser oferecido ao beneficiário portador de transtorno do espectro autista. Precedentes. 2. O custeio das sessões de psicopedagogia não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissional do ensino, se limitando a ambientes clínicos e ambulatoriais. 3. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.171.215/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/4/2026, DJEN de 16/4/2026.)
- RESP 2091710PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL (ARTS. 1.022 E 489 DO CPC). NÃO OCORRÊNCIA. SISTEMA DE PRECEDENTES (ART. 927, III, DO CPC). TEMA 952/STJ. APLICAÇÃO DOS PARÂMETROS DA RN 63/2003/ANS E DA IDONEIDADE ATUARIAL. REVISÃO DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA E INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. ÓBICES DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO. 1. Recurso especial contra acórdão em ação revisional de mensalidades de plano de saúde, com repetição de indébito…PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL (ARTS. 1.022 E 489 DO CPC). NÃO OCORRÊNCIA. SISTEMA DE PRECEDENTES (ART. 927, III, DO CPC). TEMA 952/STJ. APLICAÇÃO DOS PARÂMETROS DA RN 63/2003/ANS E DA IDONEIDADE ATUARIAL. REVISÃO DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA E INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. ÓBICES DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO. 1. Recurso especial contra acórdão em ação revisional de mensalidades de plano de saúde, com repetição de indébito, visando afastar reajustes por faixa etária ocorridos em 1992 e 1997 e restabelecer a sentença que reconheceu abusividade. 2. O objetivo recursal é decidir se (i) o acórdão incorre em negativa de prestação jurisdicional por não enfrentar o enquadramento regulatório dos reajustes pretéritos; (ii) há ofensa ao art. 927, III, do CPC por desrespeito ao Tema 952/STJ ao validar reajustes antes da Lei 9.656/1998 com base na RN 63/2003/ANS; (iii) está configurado o dissídio jurisprudencial quanto ao regime que rege a validade dos reajustes etários pretéritos. 3. Não se caracteriza negativa de prestação jurisdicional quando o acórdão aprecia a controvérsia e explicita sua razão de decidir, ainda que em sentido diverso da pretensão da parte, afastando omissões e obscuridades nos embargos declaratórios. A fundamentação é suficiente para decidir integralmente a causa. 4. A tese do Tema 952/STJ - exigência de previsão contratual, observância às normas dos órgãos reguladores e demonstração de idoneidade atuarial - é aplicada ao caso ao aferir a validade dos reajustes à luz dos parâmetros objetivos da RN 63/2003/ANS, com demonstração aritmética da conformidade dos percentuais e da ausência de desarrimo atuarial. 5. A pretensão de infirmar a conclusão sobre a conformidade regulatória, por demandar reexame do suporte fático-probatório (datas, evolução contratual, tabela de adaptação e cálculos) e interpretação de cláusulas contratuais, encontra óbices das Súmulas 5 e 7/STJ. 6. Prejudicado, por consequência lógica, o conhecimento do dissídio jurisprudencial sobre a mesma matéria jurídica, ante a incidência dos óbices na alínea a do permissivo constitucional. 7. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, não provido. (REsp n. 2.091.710/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/4/2026, DJEN de 16/4/2026.)
- RESP 2179961CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ALEGAÇÃO GENÉRICA. SÚMULA N. 284/STF. ANGIOGRAFIA CEREBRAL ARTERIAL. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. 1. Não se conhece da alegada ofensa aos arts. 489 e 1.022, II, do CPC quando a parte não especifica a suposta omissão do acórdão, mas apenas alega genericamente a negativa de prestação. Aplicação da Súmula n. 284/STF. 2. No julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, a Segunda Seção desta…CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ALEGAÇÃO GENÉRICA. SÚMULA N. 284/STF. ANGIOGRAFIA CEREBRAL ARTERIAL. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. 1. Não se conhece da alegada ofensa aos arts. 489 e 1.022, II, do CPC quando a parte não especifica a suposta omissão do acórdão, mas apenas alega genericamente a negativa de prestação. Aplicação da Súmula n. 284/STF. 2. No julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. 3. Entende a Segunda Seção que a "Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp 2.038.333/AM, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para o acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). 4. A análise do acervo probatório para infirmar as conclusões do Tribunal de origem encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.179.961/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/4/2026, DJEN de 16/4/2026.)
- RESP 2240872DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. INSUMOS E MATERIAIS. DEVER DE CUSTEIO. PRECEDENTES DO STJ. 1. Nos termos da jurisprudência pacífica do STJ, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, ainda que o contrato seja administrado por entidade de autogestão. Precedentes. 2. O magistrado, como destinatário final da prova, possui a prerrogativa de dirigir a instrução e deferir a…DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. INSUMOS E MATERIAIS. DEVER DE CUSTEIO. PRECEDENTES DO STJ. 1. Nos termos da jurisprudência pacífica do STJ, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, ainda que o contrato seja administrado por entidade de autogestão. Precedentes. 2. O magistrado, como destinatário final da prova, possui a prerrogativa de dirigir a instrução e deferir a produção probatória que considerar necessária à formação do seu convencimento, nos termos dos arts. 369 e 370 do Código de Processo Civil. Aferir a necessidade de produção de prova pericial demanda reexame de matéria fático-probatória, inviável em recurso especial (Súmula 7/STJ). 3. "A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital" (REsp 2.017.759/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023). 4. O acórdão harmoniza-se com a jurisprudência desta Corte Superior quanto à obrigatoriedade de cobertura de internação domiciliar (home care), quando em substituição a internação hospitalar. Súmula n. 83/STJ. Recurso especial conhecido e improvido. (REsp n. 2.240.872/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/4/2026, DJEN de 16/4/2026.)
- RESP 2088030DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIRURGIA DE CRANIOPLASTIA. RECONSTRUÇÃO ÓSSEA DO CRÂNIO. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. 1. A controvérsia diz respeito ao custeio pelo plano de saúde de prótese/órtese para cirurgia de reconstrução óssea do crânio e da caracterização dos danos morais. 2. Não viola os arts. 489 e 1.022, I e II, do Código de Processo Civil nem importa em negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota fundamentação suficiente para a resolução da causa, porém…DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIRURGIA DE CRANIOPLASTIA. RECONSTRUÇÃO ÓSSEA DO CRÂNIO. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. 1. A controvérsia diz respeito ao custeio pelo plano de saúde de prótese/órtese para cirurgia de reconstrução óssea do crânio e da caracterização dos danos morais. 2. Não viola os arts. 489 e 1.022, I e II, do Código de Processo Civil nem importa em negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota fundamentação suficiente para a resolução da causa, porém diversa da pretendida pelo recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta. 3. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que "é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor" (AgInt no AgInt no REsp 1.919.376/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/5/2021, DJe de 28/5/2021). 4. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à imprescindibilidade do tratamento, bem como dos materiais necessários ao sucesso da intervenção e à ausência, por parte do plano de saúde, da indicação de substituto terapêutico igualmente eficaz e seguro já incorporado ao rol da ANS, que atenda às peculiaridades do quadro clínico da paciente, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado, em recurso especial, pela Súmula n. 7/STJ. 5. A negativa injustificada de cobertura médico-hospitalar por operadora de plano de saúde enseja dano moral, pois intensifica a angústia e a aflição do beneficiário, já fragilizado por seu estado de saúde. Não se trata, portanto, de simples aborrecimento decorrente de descumprimento contratual, mas de situação apta a ultrapassar o mero inadimplemento. Incidência da Súmula n. 83/STJ. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.088.030/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/4/2026, DJEN de 16/4/2026.)
- RESP 2253505DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL COM MENOS DE 30 BENEFICIÁRIOS. "FALSO COLETIVO". REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E VCMH. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA ANS. CERCEAMENTO DE DEFESA. ÓBICES DAS SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde, com fundamento no art. 105, III, "a", da CF/1988, contra acórdão do Tribunal de Justiça estadual que, em apelações cíveis, manteve sentença de parcial procedência em ação cominatória e indenizatória visando à revisão dos reajustes aplicados a…DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL COM MENOS DE 30 BENEFICIÁRIOS. "FALSO COLETIVO". REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E VCMH. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA ANS. CERCEAMENTO DE DEFESA. ÓBICES DAS SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde, com fundamento no art. 105, III, "a", da CF/1988, contra acórdão do Tribunal de Justiça estadual que, em apelações cíveis, manteve sentença de parcial procedência em ação cominatória e indenizatória visando à revisão dos reajustes aplicados a contrato de plano de saúde coletivo empresarial e à restituição dos valores pagos a maior. 2. Contrato de plano de saúde coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários, reconhecido pelo Tribunal de origem como "falso coletivo", com características familiares, tendo sido declarada a nulidade dos reajustes por sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares (VCMH), substituídos pelos índices da ANS aplicáveis aos planos individuais, com ressarcimento simples das quantias pagas a maior, limitado ao prazo prescricional trienal. 3. Sentença julgou parcialmente procedente a ação para afastar os reajustes por sinistralidade e VCMH, aplicar os índices da ANS e condenar à devolução simples dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal. O Tribunal de Justiça manteve a sentença, afastou alegação de cerceamento de defesa, reconheceu a natureza de "falso coletivo" do plano e aplicou a Súmula 608/STJ, bem como o art. 206, § 3º, IV, do Código Civil, rejeitando posteriormente embargos de declaração. No recurso especial, a operadora impugna a equiparação do plano coletivo a individual/familiar, a aplicação dos índices da ANS, o reconhecimento da abusividade dos reajustes e o indeferimento da prova pericial atuarial. II. Questão em discussão 4. Há quatro questões em discussão: (i) saber se é possível equiparar plano de saúde coletivo empresarial com número reduzido de beneficiários, caracterizado como "falso coletivo", a plano individual ou familiar, para fins de aplicação dos índices de reajuste da ANS; (ii) saber se os reajustes por sinistralidade e VCMH, sem comprovação adequada dos custos e da base de cálculo, podem ser tidos como abusivos e substituídos pelos índices da ANS; (iii) saber se o indeferimento de prova pericial atuarial configura cerceamento de defesa, diante da conclusão do Tribunal de origem quanto à suficiência da prova documental; e (iv) saber se, em recurso especial, é possível rever a qualificação do contrato como "falso coletivo", a necessidade de prova pericial e a abusividade dos reajustes, à luz dos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ. III. Razões de decidir 5. O Tribunal de origem concluiu, com base no acervo fático-probatório, que o plano de saúde, embora formalmente coletivo empresarial, possui menos de 30 beneficiários e características familiares, configurando "falso coletivo" e devendo ser equiparado a plano individual ou familiar, aplicando-se a legislação consumerista e a Súmula 608/STJ, bem como os índices de reajuste da ANS. 6. A Corte local assentou que a operadora não comprovou os custos e a base de cálculo utilizados para os reajustes por VCMH e sinistralidade, destacando que os documentos apresentados continham apenas dados genéricos, sem dados primários nem demonstração da base de cálculo, em violação ao dever de informação e transparência, o que caracteriza como abusivos os reajustes declarados unilateralmente. 7. O Tribunal de origem, reportando-se à decisão saneadora, entendeu desnecessária a realização de prova pericial atuarial, por considerar suficiente o conjunto documental (contrato, cartilha de reajustes, notas explicativas, parecer jurídico, relatórios de auditoria, demonstrativo de reajuste, comunicados e tabela de índices), concluindo pela inexistência de cerceamento de defesa. 8. Modificar as conclusões do Tribunal de origem quanto à caracterização do contrato como "falso coletivo", à suficiência da prova documental, à desnecessidade de prova pericial e à abusividade dos reajustes por sinistralidade e VCMH demandaria reexame do acervo fático-probatório e interpretação de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 9. O entendimento adotado pelo acórdão recorrido, ao equiparar planos coletivos atípicos, com número diminuto de participantes, a planos individuais ou familiares e aplicar-lhes os índices de reajuste da ANS, está em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ sobre "falso coletivo", o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 10. Diante dos óbices das Súmulas 5, 7 e 83 do STJ, o recurso especial não pode ser conhecido para rediscutir matéria fática, cláusulas contratuais ou afastar entendimento alinhado à jurisprudência desta Corte. IV. Dispositivo 11. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.253.505/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 13/4/2026, DJEN de 16/4/2026.)
- RESP 2255966DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL (ESILATO DE NINTEDANIBE - OFEV). USO DOMICILIAR. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial, fundado no art. 105, III, "a", da CF/1988, interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão de Tribunal estadual que, em ação de obrigação de fazer, manteve sentença condenando ao custeio do medicamento Esilato de Nintedanibe 150mg (Ofev), 2 comprimidos ao dia, prescrito a beneficiário diagnosticado com esclerose sistêmica (CID M34). 2…DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL (ESILATO DE NINTEDANIBE - OFEV). USO DOMICILIAR. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial, fundado no art. 105, III, "a", da CF/1988, interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão de Tribunal estadual que, em ação de obrigação de fazer, manteve sentença condenando ao custeio do medicamento Esilato de Nintedanibe 150mg (Ofev), 2 comprimidos ao dia, prescrito a beneficiário diagnosticado com esclerose sistêmica (CID M34). 2. A recorrente sustenta violação aos arts. 10, VI e § 4º, 12, II, "d", e 35-F, da Lei 9.656/1998, defendendo a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, a obrigatoriedade de observância das Resoluções Normativas da agência reguladora e a possibilidade de exclusão de medicamento de uso domiciliar, salvo hipóteses legais específicas. 3. O Tribunal de origem reconheceu a incidência do Código de Defesa do Consumidor, a abusividade da negativa de custeio de medicamento indicado em relatório médico, a irrelevância da ausência no rol da ANS e concluiu que o Esilato de Nintedanibe (Ofev) é medicação antineoplásica com cobertura obrigatória, mantendo a condenação da operadora ao fornecimento do tratamento. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se é juridicamente válida a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, do medicamento Esilato de Nintedanibe (Ofev), prescrito para tratamento de esclerose sistêmica, sob os fundamentos de ausência de previsão contratual, de não inclusão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e de se tratar de fármaco de uso domiciliar. 5. A questão em discussão consiste também em saber se o acórdão recorrido, ao reconhecer a obrigatoriedade de custeio de medicamento antineoplásico oral, encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, de modo a atrair a incidência da Súmula 83/STJ e impedir o conhecimento do recurso especial. III. Razões de decidir 6. O Tribunal de origem concluiu que a patologia apresentada pelo beneficiário possui cobertura contratual e que cabe ao médico assistente, e não à operadora, escolher o tratamento adequado, sendo abusiva a recusa de custeio fundada em suposto caráter experimental do medicamento ou em sua ausência no rol da ANS, à luz das normas de proteção ao consumidor. 7. A Corte local reconheceu, com base na bula do fabricante, que o medicamento Ofev (Esilato de Nintedanibe) é agente antineoplásico (código ATC L01XE31), o que afasta a exclusão contratual de cobertura por se tratar de uso domiciliar, em consonância com a interpretação dos arts. 10, VI, da Lei 9.656/1998 e das Resoluções Normativas da ANS que excepcionam os antineoplásicos orais da regra geral de exclusão de medicamentos domiciliares. 8. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça está consolidada no sentido de considerar abusiva a negativa de cobertura de medicamentos antineoplásicos, ainda que de uso domiciliar, não constantes do rol da ANS ou utilizados off label, quando registrados na ANVISA e prescritos como imprescindíveis à conservação da vida e da saúde do beneficiário, inclusive especificamente quanto ao Nintedanibe (Ofev). 9. A Lei 14.307/2022 tornou obrigatória a cobertura, no âmbito da saúde suplementar, de medicamentos antineoplásicos em conformidade com a prescrição médica, desde que registrados no órgão federal de vigilância sanitária com uso terapêutico aprovado, e a Lei 14.454/2022 disciplinou a cobertura excepcional de tratamentos não constantes do rol da ANS, reforçando a solução adotada pelo Tribunal de origem. 10. Verificado que o acórdão recorrido está em plena consonância com a orientação atual e específica do Superior Tribunal de Justiça quanto à obrigatoriedade de cobertura de medicamentos antineoplásicos orais, inclusive o Esilato de Nintedanibe (Ofev), incide o óbice da Súmula 83/STJ, o que impede o conhecimento do recurso especial fundado em divergência ou violação de lei federal. IV. Dispositivo 11. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.255.966/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 13/4/2026, DJEN de 16/4/2026.)
- RESP 2249052DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA DE CRANIOPLASTIA. PRÓTESE CRANIANA CUSTOMIZADA. ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde em regime de autogestão contra acórdão de Tribunal estadual que, em ação de obrigação de fazer, manteve sentença de parcial procedência para condenar a operadora a custear prótese craniana customizada necessária à cirurgia de cranioplastia prescrita após acidente vascular cerebral hemorrágico. 2. O acórdão recorrido…DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA DE CRANIOPLASTIA. PRÓTESE CRANIANA CUSTOMIZADA. ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde em regime de autogestão contra acórdão de Tribunal estadual que, em ação de obrigação de fazer, manteve sentença de parcial procedência para condenar a operadora a custear prótese craniana customizada necessária à cirurgia de cranioplastia prescrita após acidente vascular cerebral hemorrágico. 2. O acórdão recorrido reconheceu a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, afastou a incidência da Súmula 608 do STJ, aplicou a Lei n. 14.454/2022 e a Súmula 102 de Tribunal estadual, valorizou a indicação do médico assistente e a ausência de requerimento de prova técnica pela operadora, e considerou abusiva a negativa de cobertura, preservando a sentença. 3. No recurso especial, a recorrente sustenta: (i) violação do art. 10, VII, §§ 4º e 13, da Lei n. 9.656/98, ao argumento de que compete à ANS a elaboração do rol de procedimentos e eventos em saúde; (ii) afronta ao art. 489, § 1º, VI, e ao art. 926 do CPC, por ter o acórdão considerado a relação como consumerista em descompasso com a Súmula 608 do STJ; (iii) insuficiência da mera prescrição médica para comprovar a eficácia do tratamento, invocando parecer do NATJUS; e (iv) inexistência de obrigatoriedade de custeio de prótese craniana customizada não incluída no rol da ANS. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se o afastamento da Súmula 608 do STJ e a consequente aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde em regime de autogestão infirmam a validade do acórdão recorrido; e (ii) saber se, em plano de saúde de autogestão, há obrigação de cobertura de prótese craniana customizada ligada a cirurgia de cranioplastia prescrita pelo médico assistente, ainda que o procedimento/produto não conste expressamente do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. III. Razões de decidir 5. Reconhece-se que a jurisprudência do STJ, consolidada na Súmula 608, afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados sob a modalidade de autogestão, de modo que a fundamentação do acórdão local, nesse ponto, não se harmoniza com a orientação desta Corte. 6. Esclarece-se, contudo, que a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não afasta o princípio da força obrigatória dos contratos nem exonera a operadora do cumprimento das obrigações assumidas, devendo o ajuste ser interpretado segundo as regras do Código Civil, especialmente quanto à boa-fé objetiva e seus desdobramentos, o que impõe a observância da finalidade do contrato de assistência à saúde. 7. Ressalta-se que a Lei n. 14.454/2022 atribui ao rol da ANS natureza de referência básica, impondo a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente mesmo não previsto no rol, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgão técnico, sendo que, no caso concreto, a indicação médica é incontroversa e a operadora expressamente desinteressou-se da produção de prova técnica. 8. Destaca-se que a prótese craniana customizada solicitada está diretamente vinculada ao ato cirúrgico de cranioplastia, configurando insumo necessário à efetivação da cirurgia coberta, e que a negativa de cobertura esvazia o objeto contratual de assistência à saúde, contrariando o entendimento consolidado do STJ quanto à obrigatoriedade de cobertura de órteses e próteses ligadas a procedimento cirúrgico. 9. Conclui-se que o acórdão recorrido, apesar de inadequação pontual quanto ao regime jurídico aplicável (CDC), encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Corte sobre a obrigação de cobertura de próteses e órteses vinculadas a cirurgia e sobre a incidência da boa-fé objetiva nos contratos de plano de saúde de autogestão. 10. Deixa-se de majorar honorários advocatícios recursais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, em razão de já estarem fixados no percentual máximo legal. IV. Dispositivo 11. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.249.052/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 13/4/2026, DJEN de 16/4/2026.)
- RESP 2249232DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL "FALSO COLETIVO". FALECIMENTO DO TITULAR. MANUTENÇÃO DE DEPENDENTE E SUCESSÃO DE TITULARIDADE. APLICAÇÃO DA LEI N. 9.656/1998 E DO CDC. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão de Tribunal estadual que, em apelação cível em ação de obrigação de fazer, manteve sentença de parcial procedência para assegurar à dependente a manutenção de plano de saúde coletivo empresarial, considerado "falso coletivo"…DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL "FALSO COLETIVO". FALECIMENTO DO TITULAR. MANUTENÇÃO DE DEPENDENTE E SUCESSÃO DE TITULARIDADE. APLICAÇÃO DA LEI N. 9.656/1998 E DO CDC. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão de Tribunal estadual que, em apelação cível em ação de obrigação de fazer, manteve sentença de parcial procedência para assegurar à dependente a manutenção de plano de saúde coletivo empresarial, considerado "falso coletivo", após o falecimento do titular, com assunção do pagamento integral das mensalidades. 2. A Recorrente sustenta violação aos arts. 421 e 422 do Código Civil e aos arts. 13, 30 e 31 da Lei n. 9.656/1998, além de divergência jurisprudencial, por entender ser impossível a manutenção de plano de saúde coletivo empresarial em favor de dependente após a morte do titular, requerendo o provimento do recurso para declarar tal impossibilidade. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se, em plano de saúde coletivo empresarial com poucos beneficiários ("falso coletivo"), é juridicamente possível a manutenção da cobertura e a sucessão da titularidade em favor de dependente já inscrito, após o falecimento do titular, mediante assunção integral das mensalidades. 4. Outra questão em discussão consiste em saber se o recurso especial pode ser conhecido quando o acórdão recorrido se encontra em consonância com a orientação jurisprudencial consolidada do Superior Tribunal de Justiça sobre a matéria, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ e prejudicando a análise de dissídio jurisprudencial. III. Razões de decidir 5. O Tribunal de origem qualificou o contrato como plano de saúde coletivo empresarial "falso coletivo", por contar com apenas três vidas, todas da mesma família, reconhecendo o enquadramento nas normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608/STJ, e aplicando, por analogia, a disciplina dos planos individuais/familiares. 6. Reputou-se que, em tais hipóteses ("falsos coletivos"), os dependentes têm direito à manutenção do plano de saúde, com substituição do titular falecido e assunção do pagamento integral das mensalidades, nos termos do art. 30 da Lei n. 9.656/1998 e da Súmula Normativa n. 13 da ANS, de modo a não desamparar o consumidor em contratos de adesão. 7. Aplicou-se, ainda, por analogia, o art. 13, II, da Lei n. 9.656/1998, para afastar a possibilidade de rescisão unilateral imotivada do contrato, admitindo-se a extinção apenas em caso de fraude ou inadimplência superior a sessenta dias, desde que observada a prévia notificação do consumidor. 8. Concluiu-se que o encerramento do contrato em razão do falecimento do titular viola a legítima expectativa de continuidade da relação contratual dos dependentes em planos "falsos coletivos", não havendo prejuízo econômico à operadora, que permanece a receber as mensalidades dos beneficiários remanescentes. 9. Verificou-se que o acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual, falecendo o titular de plano de saúde coletivo, seja empresarial ou por adesão, nasce para os dependentes já inscritos o direito de pleitear a sucessão da titularidade, assumindo o pagamento integral, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ e obstando o conhecimento do recurso especial pelas alíneas "a" e "c" do art. 105, III, da Constituição Federal. 10. Afirmou-se, por fim, que a análise de divergência jurisprudencial resta prejudicada quando o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ ou quando há incidência de óbices sumulares sobre o tema decidido, em razão da ausência de similitude fática entre o paradigma e o julgado impugnado, majorando-se os honorários advocatícios nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. IV. Dispositivo 11. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.249.232/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 13/4/2026, DJEN de 16/4/2026.)
- RESP 2247596DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. RECUSA INDEVIDA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial fundado no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça estadual que, em ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com pedido de dano moral, manteve sentença de procedência parcial para condenar a ré a custear cirurgia de…DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. RECUSA INDEVIDA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial fundado no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça estadual que, em ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com pedido de dano moral, manteve sentença de procedência parcial para condenar a ré a custear cirurgia de prostatectomia radical robótica (vesiculectomia radical robótica) para beneficiário diagnosticado com neoplasia maligna de próstata. 2. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura fundada na ausência do procedimento no Rol de Procedimentos da ANS e em parecer desfavorável do NAT-JUS, determinando o custeio/reembolso do tratamento e fixando dano moral. O acórdão recorrido confirmou a decisão sob o fundamento de que há relação de consumo, de que a doença possui cobertura contratual e de que o procedimento robótico, embora mais custoso, apresenta benefícios marginais, não sendo experimental. 3. No recurso especial, a recorrente sustenta violação ao art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998 e dissídio em relação ao EREsp 1.886.929, alegando que o método solicitado não seria imprescindível, por existir método cirúrgico coberto segundo a ANS, a Lei n. 9.656/1998 e o contrato firmado entre as partes. II. Questão em discussão 4. Saber se, à luz da Lei n. 9.656/1998 (art. 10, §§ 12 e 13), do rol de procedimentos da ANS e do Código de Defesa do Consumidor, o plano de saúde pode recusar cobertura da prostatectomia radical robótica prescrita pelo médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol e de existência de método convencional coberto. III. Razões de decidir 5. O acórdão estadual assentou ser incontroversa a cobertura contratual da patologia (neoplasia maligna de próstata) e que a negativa fundada na não inclusão da prostatectomia radical robótica no rol da ANS e em cláusula de exclusão contratual viola a natureza do contrato de assistência à saúde, o princípio da boa-fé e o art. 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, pois impede o acesso ao método mais seguro e adequado à enfermidade coberta. 6. Foi expressamente aplicada a Lei n. 9.656/1998, com a redação dada pela Lei n. 14.454/2022, para afirmar que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar (art. 10, § 12) constitui referência básica, e que, presentes recomendações técnico-científicas idôneas (art. 10, § 13), admite-se, de forma excepcional, a cobertura de tratamentos não incluídos no rol sem necessidade de contratação adicional. 7. O órgão julgador destacou que, em se tratando de tratamento de câncer, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido da obrigatoriedade de custeio de exames, medicamentos e procedimentos necessários, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, entendimento já consolidado em precedentes relativos à prostatectomia radical robótica. 8. Constatado que o acórdão recorrido se encontra em plena conformidade com a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, especialmente no tocante à obrigatoriedade de cobertura do tratamento cirúrgico oncológico e à irrelevância da discussão sobre a natureza do rol da ANS nesse contexto, foi aplicado o óbice da Súmula n. 83/STJ, o que impede o conhecimento do recurso especial, tanto pela alínea "a" quanto pela alínea "c" do art. 105, III, da Constituição Federal. IV. Dispositivo 9. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.247.596/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 13/4/2026, DJEN de 16/4/2026.)
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