STJ 12.512 resultados · página 3 de 1252
- RESP 1926108DIREITO CIVIL E SECURITÁRIO. RECURSO ESPECIAL RITO DOS REPETITIVOS. TEMA 1.211/STJ. PRECEDENTE QUALIFICADO. SEGURO SOBRE A VIDA E A INTEGRIDADE FÍSICA EM GRUPO. REAJUSTE DO PRÊMIO POR FAIXA ETÁRIA. REGULAÇÃO SETORIAL PRÓPRIA (SUSEP/CNSP). INAPLICABILIDADE, POR ANALOGIA, DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE E DO ESTATUTO DA PESSOA IDOSA. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. Recurso especial afetado ao rito do art. 1.036 do CPC (Tema 1.211/STJ), destinado à consolidação de tese sobre a legalidade de cláusula contratual que estabelece reajuste do prêmio de seguro de vida em grupo de acordo com a faixa etária dos segurados ou…DIREITO CIVIL E SECURITÁRIO. RECURSO ESPECIAL RITO DOS REPETITIVOS. TEMA 1.211/STJ. PRECEDENTE QUALIFICADO. SEGURO SOBRE A VIDA E A INTEGRIDADE FÍSICA EM GRUPO. REAJUSTE DO PRÊMIO POR FAIXA ETÁRIA. REGULAÇÃO SETORIAL PRÓPRIA (SUSEP/CNSP). INAPLICABILIDADE, POR ANALOGIA, DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE E DO ESTATUTO DA PESSOA IDOSA. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. Recurso especial afetado ao rito do art. 1.036 do CPC (Tema 1.211/STJ), destinado à consolidação de tese sobre a legalidade de cláusula contratual que estabelece reajuste do prêmio de seguro de vida em grupo de acordo com a faixa etária dos segurados ou beneficiários. 2. A questão em discussão consiste em definir se: (i) é válida a cláusula que prevê reajuste do prêmio do seguro de vida em grupo por faixa etária, à luz da regulação setorial própria (SUSEP/CNSP) e da função econômico-atuarial do contrato; e (ii) é aplicável, por analogia, o regime de reajustes do art. 15 da Lei 9.656/1998 e a vedação do art. 15, § 3º, da Lei 10.741/2003 aos contratos de seguro de vida em grupo, bem como se incide prescrição ânua e qual o seu alcance em relações de trato sucessivo. 3. Nos termos do IAC no REsp 1.303.374-ES, incide o prazo prescricional ânuo (CC/2002, art. 206, § 1º, II, b; CC/1916, art. 178, § 6º, II) sobre pretensões fundadas em inadimplemento de deveres derivados de contrato de seguro (SEGUNDA SEÇÃO, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 16/12/2021). Em relações de trato sucessivo, a prescrição não atinge o fundo do direito e limita-se às parcelas vencidas anteriores aos doze meses que antecedem o ajuizamento. 4. Os contratos de seguro de vida em grupo possuem natureza patrimonial e submetem-se a regulação setorial própria (CNSP/SUSEP), distinta da disciplina assistencial dos planos privados de saúde, sendo inaplicáveis, por analogia, as disposições dos art. 15 da Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos Privados de Saúde) e art. 15, § 3º, da Lei 10.741/2003 (Estatudo da Pessoa Idosa). 5. A vedação do art. 15, § 3º, da Lei 10.741/2003 dirige-se aos planos de saúde, sendo indevida a ampliação analógica para os contratos de seguro de vida em grupo, de objeto e fundamentos econômico-atuariais diversos, o que comprometeria o equilíbrio do regime mutualístico inerente à contratação, sem apoio na regulação setorial própria do micro-sistema da Lei 15.040/2024. 6. A Lei 15.040/2024 autoriza prêmios variáveis nos seguros sobre a vida e a integridade física de pessoas (art. 112, § 2º) e disciplina ajustes por relevante agravamento ou redução do risco (arts. 15 e 18), conferindo adequado suporte normativo à variação técnica do valor do prêmio ao longo do tempo, o que certamente envolve o fator idade do segurado ou beneficiário, desde que com transparência e conformidade regulatória. 7. É válida, portanto, a cláusula que prevê reajuste do prêmio por faixa etária, como técnica legítima de recomposição do risco no regime mutualístico e de repartição simples, desde que haja previsão contratual clara, comunicação prévia ao segurado nas renovações e observância das normas setoriais (CNSP/SUSEP), sem necessidade de comprovação de desequilíbrio atuarial caso a caso. 8. Para os fins dos arts. 927 e 1.036 do CPC, fixa-se a seguinte tese repetitiva para o Tema 1.211/STJ: I - Em contratos de seguro de vida em grupo, é válida a cláusula de reajuste do prêmio por mudança de faixa etária do segurado ou beneficiário, desde que haja previsão expressa nas condições contratuais, com prévia comunicação ao segurado nas renovações, observadas as normas setoriais da Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) e do Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP); II - É descabida a aplicação, por analogia, dos art. 15 da Lei 9.656/1998 (Lei de Planos de Saúde) e art. 15, § 3º, da Lei 10.741/2003 (Estatuto do Idoso). 9. No caso concreto, o Tribunal de origem decidiu a controvérsia em desconformidade com a tese fixada neste precedente qualificado, de maneira que deve ser dado provimento ao recurso especial, julgando-se improcedentes os pedidos formulados na inicial. 11. Recurso especial provido. (REsp n. 1.926.108/SC, relator Ministro Raul Araújo, Segunda Seção, julgado em 8/10/2026, DJEN de 23/10/2026.)
- RESP 1887666DIREITO CIVIL E SECURITÁRIO. RECURSO ESPECIAL RITO DOS REPETITIVOS. TEMA 1.211/STJ. PRECEDENTE QUALIFICADO. SEGURO SOBRE A VIDA E A INTEGRIDADE FÍSICA EM GRUPO. REAJUSTE DO PRÊMIO POR FAIXA ETÁRIA. REGULAÇÃO SETORIAL PRÓPRIA (SUSEP/CNSP). INAPLICABILIDADE, POR ANALOGIA, DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE E DO ESTATUTO DA PESSOA IDOSA. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. Recurso especial afetado ao rito do art. 1.036 do CPC (Tema 1.211/STJ), destinado à consolidação de tese sobre a legalidade de cláusula contratual que estabelece reajuste do prêmio de seguro de vida em grupo de acordo com a faixa etária dos segurados ou…DIREITO CIVIL E SECURITÁRIO. RECURSO ESPECIAL RITO DOS REPETITIVOS. TEMA 1.211/STJ. PRECEDENTE QUALIFICADO. SEGURO SOBRE A VIDA E A INTEGRIDADE FÍSICA EM GRUPO. REAJUSTE DO PRÊMIO POR FAIXA ETÁRIA. REGULAÇÃO SETORIAL PRÓPRIA (SUSEP/CNSP). INAPLICABILIDADE, POR ANALOGIA, DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE E DO ESTATUTO DA PESSOA IDOSA. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. Recurso especial afetado ao rito do art. 1.036 do CPC (Tema 1.211/STJ), destinado à consolidação de tese sobre a legalidade de cláusula contratual que estabelece reajuste do prêmio de seguro de vida em grupo de acordo com a faixa etária dos segurados ou beneficiários. 2. A questão em discussão consiste em definir se: (i) é válida a cláusula que prevê reajuste do prêmio do seguro de vida em grupo por faixa etária, à luz da regulação setorial própria (SUSEP/CNSP) e da função econômico-atuarial do contrato; e (ii) é aplicável, por analogia, o regime de reajustes do art. 15 da Lei 9.656/1998 e a vedação do art. 15, § 3º, da Lei 10.741/2003 aos contratos de seguro de vida em grupo, bem como se incide prescrição ânua e qual o seu alcance em relações de trato sucessivo. 3. Nos termos do IAC no REsp 1.303.374-ES, incide o prazo prescricional ânuo (CC/2002, art. 206, § 1º, II, b; CC/1916, art. 178, § 6º, II) sobre pretensões fundadas em inadimplemento de deveres derivados de contrato de seguro (SEGUNDA SEÇÃO, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 16/12/2021). Em relações de trato sucessivo, a prescrição não atinge o fundo do direito e limita-se às parcelas vencidas anteriores aos doze meses que antecedem o ajuizamento. 4. Os contratos de seguro de vida em grupo possuem natureza patrimonial e submetem-se a regulação setorial própria (CNSP/SUSEP), distinta da disciplina assistencial dos planos privados de saúde, sendo inaplicáveis, por analogia, as disposições dos art. 15 da Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos Privados de Saúde) e art. 15, § 3º, da Lei 10.741/2003 (Estatudo da Pessoa Idosa). 5. A vedação do art. 15, § 3º, da Lei 10.741/2003 dirige-se aos planos de saúde, sendo indevida a ampliação analógica para os contratos de seguro de vida em grupo, de objeto e fundamentos econômico-atuariais diversos, o que comprometeria o equilíbrio do regime mutualístico inerente à contratação, sem apoio na regulação setorial própria do micro-sistema da Lei 15.040/2024. 6. A Lei 15.040/2024 autoriza prêmios variáveis nos seguros sobre a vida e a integridade física de pessoas (art. 112, § 2º) e disciplina ajustes por relevante agravamento ou redução do risco (arts. 15 e 18), conferindo adequado suporte normativo à variação técnica do valor do prêmio ao longo do tempo, o que certamente envolve o fator idade do segurado ou beneficiário, desde que com transparência e conformidade regulatória. 7. É válida, portanto, a cláusula que prevê reajuste do prêmio por faixa etária, como técnica legítima de recomposição do risco no regime mutualístico e de repartição simples, desde que haja previsão contratual clara, comunicação prévia ao segurado nas renovações e observância das normas setoriais (CNSP/SUSEP), sem necessidade de comprovação de desequilíbrio atuarial caso a caso. 8. Para os fins dos arts. 927 e 1.036 do CPC, fixa-se a seguinte tese repetitiva para o Tema 1.211/STJ: I - Em contratos de seguro de vida em grupo, é válida a cláusula de reajuste do prêmio por mudança de faixa etária do segurado ou beneficiário, desde que haja previsão expressa nas condições contratuais, com prévia comunicação ao segurado nas renovações, observadas as normas setoriais da Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) e do Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP); II - É descabida a aplicação, por analogia, dos art. 15 da Lei 9.656/1998 (Lei de Planos de Saúde) e art. 15, § 3º, da Lei 10.741/2003 (Estatuto do Idoso). 9. No caso concreto, o Tribunal de origem decidiu a controvérsia em desconformidade com a tese fixada neste precedente qualificado, de maneira que deve ser dado provimento ao recurso especial, julgando-se improcedentes os pedidos formulados na inicial. 11. Recurso especial provido. (REsp n. 1.887.666/SC, relator Ministro Raul Araújo, Segunda Seção, julgado em 8/10/2026, DJEN de 23/10/2026.)
- RESP 2167050RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. TEMA N. 1.295/STJ. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do TJSP que negou provimento à apelação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se é abusiva a limitação, com base em cláusula contratual, do número de sessões de terapia multidisciplinar prescrita a paciente com transtorno do espectro autista. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A previsão contratual ou regulatória que preveja limitação…RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. TEMA N. 1.295/STJ. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do TJSP que negou provimento à apelação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se é abusiva a limitação, com base em cláusula contratual, do número de sessões de terapia multidisciplinar prescrita a paciente com transtorno do espectro autista. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A previsão contratual ou regulatória que preveja limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares é ilegal, por contrariar o disposto no art. 1º, I, da Lei n. 9.656/1998, com redação dada pela MP n. 2.177-44/2001. 4. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA, "mesmo antes da superveniência das Resoluções Normativas ANS n. 465 e 469, de 2021" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.). 5. O fundamento do princípio constitucional da dignidade da pessoa humana não foi impugnado pela via do recurso extraordinário, razão pela qual incide a Súmula n. 126/STJ, quanto a esse ponto. 6. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido independente e suficiente para mantê-lo, no ponto controvertido, não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF. 6.1. O fundamento consumerista do acórdão recorrido não foi impugnado especificamente nas razões do recurso especial. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso especial não conhecido. Para os fins do art. 1.036 do CPC/2015, fixa-se a seguinte tese relativamente ao Tema n. 1.295: É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA. ____________________________ Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV e § 1º, II e III; Lei n. 9.656/1998, arts. 1º, I, e 12, I e II; RN ANS n. 541/2022, RN ANS n. 424/2017, Lei n. 12.764/2012, art. 2º, III, Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022; AgInt no AREsp n. 2.710.756/RN, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 20/2/2025; AgInt no AgInt no REsp n. 1.991.503/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024; AgInt no REsp n. 1.930.553/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024; AgInt no REsp n. 2.063.251/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024; AgInt no AREsp n. 2.630.469/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025; REsp n. 2.061.703/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/8/2023, DJe de 10/8/2023, STF, ADI n, 7.265, Relator Ministro Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, julgado em 18/09/2025, DJe 2/122025. (REsp n. 2.167.050/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 11/3/2026, REPDJEN de 17/6/2026, DJEN de 30/03/2026.)
- RESP 2153672RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. TEMA N. 1.295/STJ. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. ABUSIVIDADE. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do TJSP que limitou a cobertura de s essões de terapia multidisciplinar para paciente com transtorno do espectro autista a dezoito sessões anuais, com base no rol da ANS e no contrato. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se é abusiva a limitação, com base em cláusula contratual, do número de sessões de terapia multidisciplinar…RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. TEMA N. 1.295/STJ. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. ABUSIVIDADE. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do TJSP que limitou a cobertura de s essões de terapia multidisciplinar para paciente com transtorno do espectro autista a dezoito sessões anuais, com base no rol da ANS e no contrato. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se é abusiva a limitação, com base em cláusula contratual, do número de sessões de terapia multidisciplinar prescrita a paciente com transtorno do espectro autista. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A previsão contratual ou regulatória que preveja limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares é ilegal, por contrariar o disposto no art. 1º, I, da Lei n. 9.656/1998, com redação dada pela MP n. 2.177-44/2001. 4. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA, "mesmo antes da superveniência das Resoluções Normativas ANS n. 465 e 469, de 2021" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso provido para excluir da condenação o limite de número de sessões. Para os fins do art. 1.036 do CPC/2015, fixa-se a seguinte tese relativamente ao Tema n. 1.295: É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA. ____________________________ Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV e § 1º, II e III; Lei n. 9.656/1998, arts. 1º, I, e 12, I e II; RN ANS n. 541/2022, RN ANS n. 424/2017, Lei n. 12.764/2012, art. 2º, III, Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022; AgInt no AREsp n. 2.710.756/RN, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 20/2/2025; AgInt no AgInt no REsp n. 1.991.503/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024; AgInt no REsp n. 1.930.553/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024; AgInt no REsp n. 2.063.251/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024; AgInt no AREsp n. 2.630.469/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025; REsp n. 2.061.703/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/8/2023, DJe de 10/8/2023, STF, ADI n, 7.265, Relator Ministro Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, julgado em 18/09/2025, DJe 2/12/2025. (REsp n. 2.153.672/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 11/3/2026, REPDJEN de 17/6/2026, DJEN de 30/03/2026.)
- PAFRESP 2190339PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. INTERNAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL. CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA ALÉM DO PRAZO DE 24 (VINTE E QUATRO HORAS) DA CONTRATAÇÃO. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DO SEGURADO. VERIFICAÇÃO DE ABUSIVIDADE. MULTIPLICIDADE DE RECURSOS. ALTA RECORRIBILIDADE. SISTEMA DE PRECEDENTES. GESTÃO PROCESSUAL. RECURSO AFETADO. 1. Controvérsia relativa à abusividade das cláusulas contratuais em planos de saúde que preveem carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações…PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. INTERNAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL. CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA ALÉM DO PRAZO DE 24 (VINTE E QUATRO HORAS) DA CONTRATAÇÃO. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DO SEGURADO. VERIFICAÇÃO DE ABUSIVIDADE. MULTIPLICIDADE DE RECURSOS. ALTA RECORRIBILIDADE. SISTEMA DE PRECEDENTES. GESTÃO PROCESSUAL. RECURSO AFETADO. 1. Controvérsia relativa à abusividade das cláusulas contratuais em planos de saúde que preveem carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de emergência além do prazo de 24 (vinte e quatro) horas, bem como limitam no tempo a internação hospitalar do segurado. 2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de considerar abusivas tais cláusulas, ensejando a edição das Súmulas n. 302 e 597. 3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa recorribilidade acerca da matéria, com altíssimo índice de repetição, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior e nas instâncias ordinárias, o que demonstra a importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do STJ por meio da elevação do entendimento a precedente vinculante. 4. Caso concreto em que o Tribunal de origem reconheceu a obrigatoriedade da cobertura durante a vigência do período de carência, se ultrapassadas 24 (vinte e quatro horas) da contratação, na hipótese de emergência médica, bem como a impossibilidade de limitação temporal da contratação. 5. Questões federais afetadas: I) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação; e II) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 6. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015. (ProAfR no REsp n. 2.190.339/RN, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 25/2/2025, DJEN de 10/3/2025.)
- PAFRESP 2190337PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. INTERNAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL. CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA ALÉM DO PRAZO DE 24 (VINTE E QUATRO HORAS) DA CONTRATAÇÃO. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DO SEGURADO. VERIFICAÇÃO DE ABUSIVIDADE. MULTIPLICIDADE DE RECURSOS. ALTA RECORRIBILIDADE. SISTEMA DE PRECEDENTES. GESTÃO PROCESSUAL. RECURSO AFETADO. 1. Controvérsia relativa à abusividade das cláusulas contratuais em planos de saúde que preveem carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações…PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. INTERNAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL. CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA ALÉM DO PRAZO DE 24 (VINTE E QUATRO HORAS) DA CONTRATAÇÃO. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DO SEGURADO. VERIFICAÇÃO DE ABUSIVIDADE. MULTIPLICIDADE DE RECURSOS. ALTA RECORRIBILIDADE. SISTEMA DE PRECEDENTES. GESTÃO PROCESSUAL. RECURSO AFETADO. 1. Controvérsia relativa à abusividade das cláusulas contratuais em planos de saúde que preveem carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de emergência além do prazo de 24 (vinte e quatro) horas, bem como limitam no tempo a internação hospitalar do segurado. 2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de considerar abusivas tais cláusulas, ensejando a edição das Súmulas n. 302 e 597. 3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa recorribilidade acerca da matéria, com altíssimo índice de repetição, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior e nas instâncias ordinárias, o que demonstra a importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do STJ por meio da elevação do entendimento a precedente vinculante. 4. Caso concreto em que o Tribunal de origem reconheceu a obrigatoriedade da cobertura durante a vigência do período de carência, se ultrapassadas 24 (vinte e quatro horas) da contratação, na hipótese de emergência médica, bem como a impossibilidade de limitação temporal da contratação. 5. Questões federais afetadas: I) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação; e II) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 6. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015. (ProAfR no REsp n. 2.190.337/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 25/2/2025, DJEN de 10/3/2025.)
- RESP 2169656RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. DIREITO CIVIL. TEMA 1316. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. FIXAÇÃO DE TESE. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou a cobertura de bomba de infusão de insulina para controle contínuo de glicose em paciente diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo I, com significativa variação glicêmica e necessidade de controle rigoroso da doença para preservação de rim transplantado, evitar progressão de retinopatia, preparação para futura gestação e…RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. DIREITO CIVIL. TEMA 1316. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. FIXAÇÃO DE TESE. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou a cobertura de bomba de infusão de insulina para controle contínuo de glicose em paciente diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo I, com significativa variação glicêmica e necessidade de controle rigoroso da doença para preservação de rim transplantado, evitar progressão de retinopatia, preparação para futura gestação e prevenção de doença macrovascular. O acórdão recorrido aplicou o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 14.454/2022, considerando inválida a cláusula excludente de cobertura e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. 2. A questão em discussão consiste em saber se é obrigatória a cobertura dos planos de saúde para o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelas pessoas com diabetes, considerando a classificação do equipamento como dispositivo médico pela ANVISA e a aplicação das inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022. 3. Estudos científicos realizados após 2018 demonstram benefícios clínicos significativos do uso da bomba de insulina, principalmente o melhor controle da glicemia, a redução da frequência de injeções, a diminuição de episódios de hipoglicemia grave e a menor necessidade de hospitalizações. 4. A bomba de infusão de insulina é classificada pela ANVISA como dispositivo médico, não se enquadrando nas exceções previstas nos incisos VI e VII do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 que permitem exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar e órteses não relacionadas a atos cirúrgicos. 5. O rol de procedimentos da ANS deve ser interpretado como referência básica, não taxativa, conforme orientação consolidada pela Lei nº 14.454/2022 e pela jurisprudência do STJ, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos no rol, desde que preenchidos os critérios estabelecidos. 6. A análise da obrigatoriedade de custeio do sistema de infusão contínua de insulina deve observar os parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265, que incluem a prescrição médica, inexistência de negativa expressa da ANS, ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS, comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e registro na ANVISA. 7. O presente julgamento está atento a preocupação do impacto econômico, buscando prevenir contradições e insegurança jurídica e preservar a lógica do mutualismo que sustenta o equilíbrio financeiro da saúde suplementar, seguindo as diretrizes já fixadas pela jurisprudência desta corte e do Supremo Tribunal Federal. 8. É válida a aplicação imediata das inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022 aos contratos de plano de saúde em exercício, mesmo que firmados anteriormente, considerando o caráter de trato sucessivo desses contratos. 9. Dessa forma, em linhas gerais, conclui-se pela possibilidade de fornecimento do sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), desde que comprovada sua prescrição médica e demonstrada a inexistência de alternativa terapêutica adequada prevista no rol da ANS. Exige-se ainda a existência de registro na Anvisa do produto pleiteado, bem como a prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento. 10. Fixação de tese para os fins do art. 1.039 e 1.040 do CPC: Tema 1316. 1. As inovações trazidas pela Lei n. 14.454/2022 aplicam-se de imediato a partir da sua vigência aos contratos de plano de saúde, mesmo que tenham sido firmados anteriormente. 2. O sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/98, sendo inválidas as cláusulas contratuais que de qualquer forma excluírem a cobertura de tal sistema. 3. A análise pelo Poder Judiciário quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265. 4. Sendo comuns a todos os pedidos de cobertura da bomba de insulina, consideram-se preenchidos os seguintes requisitos constantes da tese fixada na ADI 7265: item 2. ii. (inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol); item 2.iv. (comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível); e item 3.b. (análise do ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo). 5. Em relação aos demais requisitos do item 2 da tese da ADI 7265, deverá o Poder Judiciário analisar em relação a cada caso concreto a presença de: 2.i. (prescrição por médico assistente habilitado); 2.iii. (ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS); e 2.v. (existência de registro na Anvisa ), todos a serem demonstrados na forma do art. 373 do CPC. 6. Sob pena de nulidade da decisão judicial, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura do sistema de infusão contínuo de insulina, deverá obrigatoriamente ainda atender aos itens 3.a. (verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS); 3.c. (aferir a presença dos requisitos previstos no item 2.i., 2.iii. e 2.v., a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte); e 3.d. (em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória) da tese fixada da tese fixada na ADI 7265. 11. Caso concreto: A decisão do tribunal de origem, ao determinar a cobertura exclusivamente com base na recomendação do médico da autora, violou a tese fixada por esta Corte neste repetitivo e pelo STF na ADI 7265, sendo necessário o retorno dos autos para novo julgamento que observe todos os critérios fixados. Recurso parcialmente provido para determinar novo julgamento da apelação à luz desse repetitivo e do entendimento do STF. (REsp n. 2.169.656/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 5/3/2026, DJEN de 10/3/2026.)
- RESP 2168627RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. DIREITO CIVIL. TEMA 1316. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. FIXAÇÃO DE TESE. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou a cobertura de bomba de infusão de insulina para controle contínuo de glicose em paciente diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo I, com significativa variação glicêmica e necessidade de controle rigoroso da doença para preservação de rim transplantado, evitar progressão de retinopatia, preparação para futura gestação e…RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. DIREITO CIVIL. TEMA 1316. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. FIXAÇÃO DE TESE. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou a cobertura de bomba de infusão de insulina para controle contínuo de glicose em paciente diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo I, com significativa variação glicêmica e necessidade de controle rigoroso da doença para preservação de rim transplantado, evitar progressão de retinopatia, preparação para futura gestação e prevenção de doença macrovascular. O acórdão recorrido aplicou o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 14.454/2022, considerando inválida a cláusula excludente de cobertura e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. 2. A questão em discussão consiste em saber se é obrigatória a cobertura dos planos de saúde para o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelas pessoas com diabetes, considerando a classificação do equipamento como dispositivo médico pela ANVISA e a aplicação das inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022. 3. Estudos científicos realizados após 2018 demonstram benefícios clínicos significativos do uso da bomba de insulina, principalmente o melhor controle da glicemia, a redução da frequência de injeções, a diminuição de episódios de hipoglicemia grave e a menor necessidade de hospitalizações. 4. A bomba de infusão de insulina é classificada pela ANVISA como dispositivo médico, não se enquadrando nas exceções previstas nos incisos VI e VII do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 que permitem exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar e órteses não relacionadas a atos cirúrgicos. 5. O rol de procedimentos da ANS deve ser interpretado como referência básica, não taxativa, conforme orientação consolidada pela Lei nº 14.454/2022 e pela jurisprudência do STJ, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos no rol, desde que preenchidos os critérios estabelecidos. 6. A análise da obrigatoriedade de custeio do sistema de infusão contínua de insulina deve observar os parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265, que incluem a prescrição médica, inexistência de negativa expressa da ANS, ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS, comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e registro na ANVISA. 7. O presente julgamento está atento a preocupação do impacto econômico, buscando prevenir contradições e insegurança jurídica e preservar a lógica do mutualismo que sustenta o equilíbrio financeiro da saúde suplementar, seguindo as diretrizes já fixadas pela jurisprudência desta corte e do Supremo Tribunal Federal. 8. É válida a aplicação imediata das inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022 aos contratos de plano de saúde em exercício, mesmo que firmados anteriormente, considerando o caráter de trato sucessivo desses contratos. 9. Dessa forma, em linhas gerais, conclui-se pela possibilidade de fornecimento do sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), desde que comprovada sua prescrição médica e demonstrada a inexistência de alternativa terapêutica adequada prevista no rol da ANS. Exige-se ainda a existência de registro na Anvisa do produto pleiteado, bem como a prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento. 10. Fixação de tese para os fins do art. 1.039 e 1.040 do CPC: Tema 1316. 1. As inovações trazidas pela Lei n. 14.454/2022 aplicam-se de imediato a partir da sua vigência aos contratos de plano de saúde, mesmo que tenham sido firmados anteriormente. 2. O sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/98, sendo inválidas as cláusulas contratuais que de qualquer forma excluírem a cobertura de tal sistema. 3. A análise pelo Poder Judiciário quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265. 4. Sendo comuns a todos os pedidos de cobertura da bomba de insulina, consideram-se preenchidos os seguintes requisitos constantes da tese fixada na ADI 7265: item 2. ii. (inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol); item 2.iv. (comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível); e item 3.b. (análise do ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo). 5. Em relação aos demais requisitos do item 2 da tese da ADI 7265, deverá o Poder Judiciário analisar em relação a cada caso concreto a presença de: 2.i. (prescrição por médico assistente habilitado); 2.iii. (ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS); e 2.v. (existência de registro na Anvisa ), todos a serem demonstrados na forma do art. 373 do CPC. 6. Sob pena de nulidade da decisão judicial, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura do sistema de infusão contínuo de insulina, deverá obrigatoriamente atender, ainda, aos seguintes itens, também constantes da tese fixada na ADI 7265: 3.a. (verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS); 3.c. (aferir a presença dos requisitos previstos no item 2.i., 2.iii. e 2.v., a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte); e 3.d. (em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória). 11. Caso concreto: A decisão do tribunal de origem, ao determinar a cobertura exclusivamente com base na recomendação do médico da autora, violou a tese fixada por esta Corte neste repetitivo e pelo STF na ADI 7265, sendo necessário o retorno dos autos para novo julgamento que observe todos os critérios fixados. Recurso parcialmente provido para determinar novo julgamento da apelação à luz desse repetitivo e do entendimento do STF. (REsp n. 2.168.627/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 5/3/2026, DJEN de 10/3/2026.)
- PAFRESP 2171580
PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA CONTRATUAL. CUSTEIO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). INDICAÇÃO MÉDICA. 1. Delimitação da controvérsia: Definir se é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, à luz da Lei n. 9.656/1998. 2. Afetação do recurso especial ao rito previsto nos arts. 1.036 e 1.037 do CPC de 2015 e 256 ao 256-X do RISTJ. (ProAfR no REsp n. 2.171.580/MG, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 29/4/2025, DJEN de 6/5/2025.)
- PAFRESP 2171577
PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA CONTRATUAL. CUSTEIO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). INDICAÇÃO MÉDICA. 1. Delimitação da controvérsia: Definir se é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, à luz da Lei n. 9.656/1998. 2. Afetação do recurso especial ao rito previsto nos arts. 1.036 e 1.037 do CPC de 2015 e 256 ao 256-X do RISTJ. (ProAfR no REsp n. 2.171.577/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 29/4/2025, DJEN de 6/5/2025.)
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