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- RESP 2177739RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. MÉTODO ABA. COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula contratual de plano de saúde que estabelece a coparticipação do usuário nas despesas, em percentual sobre o custo do tratamento realizado sem internação. 2. O estabelecimento da coparticipação não configura, por si só, abuso, desde que o percentual não…RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. MÉTODO ABA. COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula contratual de plano de saúde que estabelece a coparticipação do usuário nas despesas, em percentual sobre o custo do tratamento realizado sem internação. 2. O estabelecimento da coparticipação não configura, por si só, abuso, desde que o percentual não implique financiamento integral do procedimento pelo beneficiário ou configure severo fator restritivo de acesso aos serviços de saúde. 3. O Método ABA (Applied Behavior Analysis) configura metodologia terapêutica, sendo possível sua subsunção à cláusula contratual genérica de coparticipação. Precedentes. 4. As conclusões adotadas pelo Tribunal de origem, ao afastar a coparticipação, destoam da orientação jurisprudencial do STJ, que admite o regime de coparticipação para as sessões de terapia, desde que não inviabilize economicamente o tratamento. 5. Recurso especial provido. (REsp n. 2.177.739/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 13/2/2026.)
- RESP 2126478RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. OMISSÃO E NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ÍNDOLE ABUSIVA RECONHECIDA. VEDAÇÃO DE ÍNDICES DA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS. NECESSIDADE DE CÁLCULO ATUARIAL EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Não há violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC, pois a fundamentação adotada pelo Tribunal de origem é extensa e suficiente para justificar a conclusão do julgado, não estando o julgador obrigado a rebater todos os argumentos da parte, desde que aprecie as questões…RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. OMISSÃO E NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ÍNDOLE ABUSIVA RECONHECIDA. VEDAÇÃO DE ÍNDICES DA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS. NECESSIDADE DE CÁLCULO ATUARIAL EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Não há violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC, pois a fundamentação adotada pelo Tribunal de origem é extensa e suficiente para justificar a conclusão do julgado, não estando o julgador obrigado a rebater todos os argumentos da parte, desde que aprecie as questões essenciais ao deslinde da controvérsia. 2. A jurisprudência desta Corte entende ser lícita a cláusula de reajuste de plano coletivo por aumento da sinistralidade ou variação de custos, desde que o percentual não se mostre desarrazoado ou aleatório, devendo a sua natureza abusiva ser aferida no caso concreto. 3. O Superior Tribunal de Justiça consolida o entendimento de que, nos contratos de plano de saúde de natureza coletiva, o reajuste anual não está vinculado aos índices definidos pela ANS para planos individuais, cabendo à Agência apenas o monitoramento da evolução dos preços para prevenção de abusos. 4. A constatação do caráter abusivo dos reajustes aplicados não anula a cláusula contratual, mas impõe a readequação do percentual de aumento a parâmetros justos para preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, conforme o art. 51, § 2º, do CDC. 5. Uma vez reconhecida a índole abusiva dos reajustes por sinistralidade em contrato coletivo, a solução correta é afastar a aplicação, por analogia, dos índices da ANS para planos individuais e determinar a apuração do percentual adequado na fase de cumprimento de sentença, por meio de cálculos atuariais, voltados à aferição do efetivo incremento do risco contratado. 6. Recurso especial parcialmente provido. (REsp n. 2.126.478/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 13/2/2026.)
- RESP 2184065RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. OMISSÃO E NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. REAJUSTES ANUAIS POR SINISTRALIDADE. ÔNUS DA PROVA DA OPERADORA. NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO ATUARIAL. APURAÇÃO EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVOS LEGAIS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO. 1. O Tribunal de origem oferece fundamentação clara e suficiente sobre as questões essenciais à solução da controvérsia, não…RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. OMISSÃO E NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. REAJUSTES ANUAIS POR SINISTRALIDADE. ÔNUS DA PROVA DA OPERADORA. NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO ATUARIAL. APURAÇÃO EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVOS LEGAIS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO. 1. O Tribunal de origem oferece fundamentação clara e suficiente sobre as questões essenciais à solução da controvérsia, não incorrendo em omissão ou negativa de prestação jurisdicional, mesmo que a decisão seja contrária aos interesses da parte. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, firmada em recursos repetitivos (Temas 952 e 1.016), exige que o reajuste por mudança de faixa etária seja justificado atuarialmente, mas, no caso, o reajuste etário aos 59 anos, estando nos limites da Resolução Normativa 63/2003 da ANS, é considerado válido, conforme decidido pelas instâncias ordinárias. 3. Em planos de saúde coletivos, reconhecida a índole abusiva dos reajustes anuais por sinistralidade e VCMH devido à falta de demonstração da base atuarial pela operadora, é vedada a imposição dos índices da ANS aplicáveis aos planos individuais. 4. A apuração do percentual adequado de reajuste anual deve ser realizada por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença, a fim de restabelecer o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, conforme a jurisprudência consolidada do STJ. 5. A ausência de prequestionamento de dispositivos legais (arts. 341, 373, II, 434, 507 do CPC, e arts. 6º, III e V, 39, V e X, 47 e 51, IV e X, do CDC) nas instâncias ordinárias impede o conhecimento do recurso especial por incidência das Súmulas 282 e 356 do STF. 5. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, desprovido. (REsp n. 2.184.065/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 13/2/2026.)
- RESP 2187507DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA (60 ANOS). VIOLAÇÃO A DISPOSITIVOS LEGAIS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. ÍNDOLE ABUSIVA RECONHECIDA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. REVOLVIMENTO DE PROVAS E INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. NECESSIDADE DE APURAÇÃO DE PERCENTUAL ADEQUADO EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. APLICAÇÃO DO TEMA REPETITIVO N. 952/STJ. QUESTÃO CONSTITUCIONAL. INVIABILIDADE DE ANÁLISE EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O conteúdo normativo dos arts. 421, 757, 760 e 776 do Código Civil não foi apreciado…DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA (60 ANOS). VIOLAÇÃO A DISPOSITIVOS LEGAIS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. ÍNDOLE ABUSIVA RECONHECIDA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. REVOLVIMENTO DE PROVAS E INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. NECESSIDADE DE APURAÇÃO DE PERCENTUAL ADEQUADO EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. APLICAÇÃO DO TEMA REPETITIVO N. 952/STJ. QUESTÃO CONSTITUCIONAL. INVIABILIDADE DE ANÁLISE EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O conteúdo normativo dos arts. 421, 757, 760 e 776 do Código Civil não foi apreciado pelo Tribunal de origem, nem foram opostos embargos de declaração para sanar omissão, o que leva à incidência, por analogia, do óbice da Súmulas 282 e 356 do STF, ante a falta do indispensável prequestionamento. 2. O Tribunal a quo, ao reconhecer a índole abusiva do índice de reajuste (dobro da mensalidade), fê-lo com base no acervo fático-probatório e na exegese das cláusulas contratuais, concluindo pela inobservância das normas regulatórias (Súmula Normativa n. 3/2001 da ANS) e pela desvantagem exagerada ao consumidor. A modificação desse entendimento demandaria o revolvimento de provas e a interpretação de cláusulas, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7/STJ. 3. A jurisprudência do STJ, consolidada no Tema 952 (REsp 1.568.244/RJ), reconhece a validade do reajuste por faixa etária, desde que: (I) previsto em contrato; (II) observadas as normas reguladoras; e (III) não aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios. A constatação da índole abusiva do percentual aplicado pela operadora não acarreta a nulidade total da cláusula, mas sim a necessidade de readequação do reajuste a parâmetros justos, a fim de preservar o equilíbrio contratual, mediante cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença, conforme o art. 51, § 2º, do CDC. 4. É inviável a apreciação de possível afronta ao art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, em sede de recurso especial, pois tal exame configura usurpação da competência atribuída ao Supremo Tribunal Federal, nos termos do art. 105, III, da CF. 5. Recurso especial parcialmente provido para determinar que o reajuste adequado seja apurado por perícia em liquidação de sentença. (REsp n. 2.187.507/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 13/2/2026.)
- ARESP 2905151AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO EXTRA ROL DA ANS. MITRACLIP. TAXATIVIDADE MITIGADA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. ADITAMENTO À INICIAL. TUTELA DE URGÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESSA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO. 1. A Corte Superior adota a regra da taxatividade mitigada do Rol da ANS, admitindo, excepcionalmente, a cobertura de tratamento extra rol quando preenchidos requisitos como a inexistência de…AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO EXTRA ROL DA ANS. MITRACLIP. TAXATIVIDADE MITIGADA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. ADITAMENTO À INICIAL. TUTELA DE URGÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESSA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO. 1. A Corte Superior adota a regra da taxatividade mitigada do Rol da ANS, admitindo, excepcionalmente, a cobertura de tratamento extra rol quando preenchidos requisitos como a inexistência de substituto terapêutico no rol e a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e da recomendação de órgãos técnicos. 2. O Tribunal de origem, amparado em evidências fático-probatórias (relatório médico, risco de morte súbita, eficácia científica e uso da tecnologia no SUS/CONITEC), conclui pela comprovação da necessidade e eficácia do procedimento Mitraclip, preenchendo os requisitos para a cobertura excepcional, sendo vedado ao Superior Tribunal de Justiça o reexame de provas (Súmula 7/STJ). 3. O juiz é o destinatário da prova e possui o poder-dever de indeferir diligências inúteis ou protelatórias, de modo que o indeferimento de ofícios à ANS e ao NATJUS não configura cerceamento de defesa se a prova documental é suficiente para o convencimento do julgador, quanto aos critérios, conforme determinação no julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 4. Admite-se a ampliação do pedido de tutela provisória em qualquer fase do processo, a título de tutela incidental, desde que decorrente de fato ou de direito superveniente e devidamente amparado em novos fundamentos fáticos ou jurídicos que o justifiquem. 5. Agravo conhecido para conhecer parcialmente do Recurso Especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. (AREsp n. 2.905.151/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 13/2/2026.)
- ARESP 2816954AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA ABUSIVO. DETERMINAÇÃO DE COMPLEMENTAÇÃO PERICIAL PARA APURAÇÃO DE ÍNDICE SUBSTITUTIVO. INÉRCIA DA OPERADORA EM APRESENTAR DOCUMENTAÇÃO ATUARIAL. MANTIDA A DETERMINAÇÃO DE COMPLEMENTAÇÃO DO LAUDO PERICIAL. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 15, PARÁGRAFO ÚNICO, DA LEI 9.656/98. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESSA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO…AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA ABUSIVO. DETERMINAÇÃO DE COMPLEMENTAÇÃO PERICIAL PARA APURAÇÃO DE ÍNDICE SUBSTITUTIVO. INÉRCIA DA OPERADORA EM APRESENTAR DOCUMENTAÇÃO ATUARIAL. MANTIDA A DETERMINAÇÃO DE COMPLEMENTAÇÃO DO LAUDO PERICIAL. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 15, PARÁGRAFO ÚNICO, DA LEI 9.656/98. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESSA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO. 1. Não se configura a violação ao art. 1.022 do Código de Processo Civil quando o Tribunal de origem enfrenta de forma expressa e suficiente todas as questões necessárias à solução da controvérsia, ainda que o faça com fundamentação sucinta ou contrária aos interesses da parte recorrente. 2. O Tribunal local, ao determinar a complementação da perícia, age em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que exige a apuração de um percentual de majoração adequado na fase de cumprimento de sentença, evitando o desequilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC) decorrente da simples exclusão de todo o reajuste. 3. A alteração da conclusão do Tribunal de origem sobre a necessidade de complementar a perícia atuarial demandaria o reexame do contrato e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado em sede de recurso especial em razão dos óbices previstos nas Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4. Ausência do indispensável prequestionamento, quanto às matérias veiculadas no dispositivo legal indicado como violado (art. 15, parágrafo único, da Lei 9.656/98) pelas instâncias ordinárias, conforme o teor da Súmula 211 do STJ. 5. Agravo conhecido para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. (AREsp n. 2.816.954/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 13/2/2026.)
- ARESP 2779585PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DESCUMPRIMENTO DE ORDEM DE REATIVAÇÃO DO CONTRATO. ASTREINTES. MULTA VENCIDA. IMPOSSIBILIDADE DE REVISÃO RETROATIVA. MULTA DIÁRIA VINCENDA. AUSÊNCIA DE EXORBITÂNCIA. MEDIDA COERCITIVA DE BLOQUEIO ON-LINE. PRINCÍPIO DA MENOR ONEROSIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO. 1. Multa por por descumprimento de decisão judicial não pode ser reduzida retroativamente. 2. A multa diária vincenda somente se reduz quando irrisória ou exorbitante. 3. A revisão das premissas…PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DESCUMPRIMENTO DE ORDEM DE REATIVAÇÃO DO CONTRATO. ASTREINTES. MULTA VENCIDA. IMPOSSIBILIDADE DE REVISÃO RETROATIVA. MULTA DIÁRIA VINCENDA. AUSÊNCIA DE EXORBITÂNCIA. MEDIDA COERCITIVA DE BLOQUEIO ON-LINE. PRINCÍPIO DA MENOR ONEROSIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO. 1. Multa por por descumprimento de decisão judicial não pode ser reduzida retroativamente. 2. A multa diária vincenda somente se reduz quando irrisória ou exorbitante. 3. A revisão das premissas fático-probatórias que justificaram a aplicação de medida coercitiva atrai o óbice da Súmula 7/STJ. 4. Agravo conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. (AREsp n. 2.779.585/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 13/2/2026.)
- ARESP 2812100DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA. SÚMULA 7/STJ. INCIDÊNCIA. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO. 1. Não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, porquanto o Tribunal de origem decidiu a matéria de forma fundamentada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando encontra motivação satisfatória para dirimir o litígio. 2. O Tribunal de origem concluiu que a escolha do hospital não credenciado decorreu de mera…DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA. SÚMULA 7/STJ. INCIDÊNCIA. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO. 1. Não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, porquanto o Tribunal de origem decidiu a matéria de forma fundamentada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando encontra motivação satisfatória para dirimir o litígio. 2. O Tribunal de origem concluiu que a escolha do hospital não credenciado decorreu de mera liberalidade do beneficiário, sem comprovação da indisponibilidade da rede credenciada, e que a documentação acostada aos autos não demonstrou a impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados da operadora. 3. A análise da suficiência das provas para demonstrar a indisponibilidade da rede credenciada, a ocorrência de mera liberalidade na escolha do hospital ou a caracterização da situação fática como fato notório exige o revolvimento de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial, nos termos da Súmula nº 7 do STJ. 4. A incidência da Súmula nº 7 do STJ também impede o conhecimento do recurso especial pela alínea c do art. 105, III, da Constituição Federal, por ausência de similitude fática entre o acórdão recorrido e os paradigmas apresentados. 5. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido. (AREsp n. 2.812.100/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 13/2/2026.)
- ARESP 2814066PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. TRANSPLANTE CARDÍACO INDICADO EM UTI. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ROL DA RESPOSTA. ART. 35-C DA LEI 9.656/1998. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO/CUSTEIO FORA DA REDE. DISTINÇÃO ENTRE REGRA DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/1998 E INEXECUÇÃO CONTRATUAL POR AUSÊNCIA DE REDE APTA. ASTREINTES. CABIMENTO E ADEQUAÇÃO. ÓBICES SUMULARES. SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ; 182, 282 E 284/STF. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO PARCIALMENTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO. 1. Trata-se de agravo em recurso…PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. TRANSPLANTE CARDÍACO INDICADO EM UTI. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ROL DA RESPOSTA. ART. 35-C DA LEI 9.656/1998. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO/CUSTEIO FORA DA REDE. DISTINÇÃO ENTRE REGRA DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/1998 E INEXECUÇÃO CONTRATUAL POR AUSÊNCIA DE REDE APTA. ASTREINTES. CABIMENTO E ADEQUAÇÃO. ÓBICES SUMULARES. SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ; 182, 282 E 284/STF. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO PARCIALMENTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO. 1. Trata-se de agravo em recurso especial, em demanda de obrigação de fazer cumulada com danos morais, na qual se discute a cobertura integral de transplante cardíaco, exames e materiais correlatos, em contexto de internação em UTI e risco iminente de morte, bem como a admissibilidade e o mérito do recurso especial quanto à natureza do rol da ANS, ao reembolso/custeio for a da rede credenciada e à adequação das astreintes. 2. O objetivo recursal é decidir se (i) o agravo supera os óbices sumulares opostos na decisão de inadmissibilidade do especial; (ii) houve violação dos arts. 10, caput, § 4º, e 12, VI, da Lei 9.656/1998, dos arts. 421 e 884 do Código Civil e dos arts. 537, § 1º, e 927 do Código de Processo Civil, quanto ao custeio fora da rede e à multa cominatória; (iii) é possível revisar as conclusões do acórdão estadual sem incursão nas Súmulas 5 e 7/STJ. 3. A cobertura obrigatória nas hipóteses de urgência/emergência decorre do art. 35-C da Lei 9.656/1998 e se aplica quando caracterizado risco imediato de vida, segundo indicação médica; nessa moldura, a discussão sobre a natureza do rol da ANS não afasta o dever de custeio do tratamento essencial prescrito para doença coberta. 4. O reembolso limitado aos valores da tabela do plano, previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, distingue-se das hipóteses de inexecução contratual por ausência ou insuficiência técnica da rede credenciada; reconhecida a inexistência de corpo clínico apto para o procedimento indispensável, prevalece o custeio integral for a da rede por falha da operadora, sendo inviável, em recurso especial, a revisão das premissas fáticas à luz das Súmulas 5, 7 e 83/STJ. 5. As astreintes possuem natureza coercitiva e incidem apenas em caso de descumprimento; sua fixação preventiva, com possibilidade de modulação pelo juízo de origem nos termos do art. 537, § 1º, do CPC, afasta a alegação genérica de desproporcionalidade e de enriquecimento sem causa, não se justificando revisão em esfera especial sem demonstração de exorbitância, em razão da Súmula 7/STJ. 6. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, não provido. (AREsp n. 2.814.066/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 13/2/2026.)
- ARESP 2835542DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO UNILATERAL POR INADIMPLÊNCIA. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO. 1. A rescisão unilateral do contrato de plano de saúde por inadimplência, sem comprovação de notificação válida, é abusiva e contrária ao art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98, que exige notificação prévia do consumidor. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de ser, em regra, lícita a…DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO UNILATERAL POR INADIMPLÊNCIA. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO. 1. A rescisão unilateral do contrato de plano de saúde por inadimplência, sem comprovação de notificação válida, é abusiva e contrária ao art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98, que exige notificação prévia do consumidor. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de ser, em regra, lícita a exclusão contratual do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e aqueles incluídos no rol da ANS para esse fim, conforme interpretação do art. 10, VI, da Lei 9.656/98 e do art. 17, parágrafo único, VI, da RN ANS 465/2021 (REsp 1.692.938/SP). 3. Todavia, a jurisprudência desta Corte admite flexibilização dessa regra, reconhecendo a natureza abusiva da negativa de cobertura quando se tratar de tratamento de esclerose múltipla, doença de evolução grave e progressiva, para a qual o medicamento indicado pelo especialista seja comprovadamente adequado e indispensável, ainda que de uso domiciliar e não incluído no rol da ANS. 4. Assim, a negativa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe, prescrito para tratamento de esclerose múltipla e previsto no rol da ANS, é abusiva, especialmente considerando que o medicamento atende às diretrizes técnicas da ANS e está registrado na Anvisa. 5. Precedentes específicos têm reconhecido que, diante das peculiaridades clínicas da esclerose múltipla e das alternativas terapêuticas disponíveis, revela-se ilegal a recusa de cobertura do medicamento prescrito, por comprometer a finalidade do contrato e violar os deveres de boa-fé e proteção da saúde do consumidor. 6. Agravo conhecido para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. (AREsp n. 2.835.542/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 13/2/2026.)
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