STJ 12.586 resultados · página 322 de 1259
- ARESP 2399111AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL. AUSÊNCIA. FUNDAMENTAÇÃO. DEFICIÊNCIA. SÚMULA Nº 284/STF. RESPONSABILIDADE CIVIL. RAZÕES DISSOCIADAS. SÚMULA Nº 284/STF. PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NEGATIVA. INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL. VIOLAÇÃO GENÉRICA. FUNDAMENTAÇÃO. DEFICIÊNCIA. SÚMULA Nº 284/STF. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. ABUSIVIDADE. CONSTATAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO PROBATÓRIO E DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. APURAÇÃO. LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. 1. Ausente a indicação…AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL. AUSÊNCIA. FUNDAMENTAÇÃO. DEFICIÊNCIA. SÚMULA Nº 284/STF. RESPONSABILIDADE CIVIL. RAZÕES DISSOCIADAS. SÚMULA Nº 284/STF. PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NEGATIVA. INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL. VIOLAÇÃO GENÉRICA. FUNDAMENTAÇÃO. DEFICIÊNCIA. SÚMULA Nº 284/STF. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. ABUSIVIDADE. CONSTATAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO PROBATÓRIO E DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. APURAÇÃO. LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. 1. Ausente a indicação precisa do dispositivo legal objeto de interpretação divergente entre os acórdãos trazidos à colação, aplica-se, por analogia, o óbice da Súmula nº 284/STF, ante a deficiência de fundamentação, a inviabilizar o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional. 2. As razões lançadas no recurso especial revelam-se dissociadas do que restou decidido no acórdão recorrido, a atrair a incidência, por analogia, da Súmula nº 284/STF, ante a deficiência de fundamentação. 3. O recurso especial deve indicar com precisão qual dispositivo de lei reputa-se violado pelo acórdão recorrido, bem como sua devida particularização, pois a indicação genérica evidencia deficiência de fundamentação apta a atrair a incidência, por analogia, da Súmula nº 284/STF. 4. A revisão das conclusões da Corte de origem quanto à onerosidade do reajuste da mensalidade em virtude da inserção em nova faixa de risco praticado pela operadora do plano de saúde demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos e nova interpretação das cláusulas do regulamento do plano de saúde, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, conforme dispõe as Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 5. A constatação de abusividade não importa na anulação da respectiva cláusula do contrato, sendo imprescindível a readequação do reajuste a parâmetros mais justos, a fim de preservar o equilíbrio contratual. 6. Verificada abusividade no reajuste de mensalidade por mudança de faixa etária praticado pela operadora do plano de saúde, mister a apuração do percentual adequado na fase de liquidação de sentença, a fim de restabelecer o equilíbrio contratual por meio de cálculos atuariais. Tema nº 952/STJ. 7. Agravos conhecidos. Recurso especial interposto por QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A não conhecido e recurso especial interposto por UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA parcialmente conhecido e, nessa extensão, provido. (AREsp n. 2.399.111/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/12/2025, DJEN de 18/12/2025.)
- RESP 2212044DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ELETROCONVULSOTERAPIA. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, determinando o custeio de tratamento de eletroconvulsoterapia (ECT) prescrito por médico assistente a paciente diagnosticado com esquizofrenia paranoide, refratário ao tratamento medicamentoso e em risco iminente de suicídio. 2. O acórdão recorrido fundamentou-se na Lei nº 14.454/2022, que estabelece a natureza…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ELETROCONVULSOTERAPIA. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, determinando o custeio de tratamento de eletroconvulsoterapia (ECT) prescrito por médico assistente a paciente diagnosticado com esquizofrenia paranoide, refratário ao tratamento medicamentoso e em risco iminente de suicídio. 2. O acórdão recorrido fundamentou-se na Lei nº 14.454/2022, que estabelece a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, e na jurisprudência consolidada nos EREsp n. 1.886.929/SP, reconhecendo a obrigatoriedade da cobertura do tratamento diante da inexistência de alternativas terapêuticas equivalentes e da comprovação de eficácia do procedimento. I. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento não previsto no rol de procedimentos da ANS, considerando o caráter exemplificativo do rol e os requisitos legais para cobertura de tratamentos não listados. 4. A controvérsia também envolve a alegação de violação da legislação federal (Leis n. 9.656/98, 9.961/2000 e 14.454/2022) e da jurisprudência do STJ, além da suposta nulidade do acórdão por omissão quanto ao prequestionamento da Lei n. 14.454/2022. II. RAZÕES DE DECIDIR 5. O recurso especial não foi conhecido devido aos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ, que vedam o reexame de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório. 6. A análise do recurso demandaria a revisão de elementos fáticos e probatórios, como o diagnóstico clínico do paciente, a prescrição médica fundamentada e a inexistência de alternativas terapêuticas equivalentes, o que é inviável em sede de recurso especial. 7. A jurisprudência do STJ estabelece que o rol da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado em casos excepcionais, desde que atendidos critérios técnicos e legais, conforme os EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 8. A Lei nº 14.454/2022 reafirma a natureza exemplificativa do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos de renome. III. DISPOSITIVO 9. Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.212.044/PE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025.)
- RESP 2172359DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LICITUDE. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de Santa Catarina que determinou o custeio do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg para tratamento de trombofilia em gestante, apesar de sua classificação como medicamento de uso domiciliar e da exclusão de cobertura prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998. 2. O acórdão recorrido fundamentou-se na interpretação mais favorável ao consumidor, na recomendação médica, na Lei…DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LICITUDE. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de Santa Catarina que determinou o custeio do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg para tratamento de trombofilia em gestante, apesar de sua classificação como medicamento de uso domiciliar e da exclusão de cobertura prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998. 2. O acórdão recorrido fundamentou-se na interpretação mais favorável ao consumidor, na recomendação médica, na Lei n. 14.454/2022 e em notas técnicas do NATJUS favoráveis ao uso do medicamento. 3. O Ministério Público Federal opinou pelo provimento do recurso, destacando a licitude da exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento de uso domiciliar não oncológico, prescrito para tratamento de trombofilia em gestante, à luz das disposições do artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 e da Lei n. 14.454/2022. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, permanece válida, mesmo após as alterações promovidas pela Lei n. 14.454/2022. 6. O medicamento Enoxaparina Sódica 40mg, embora de aplicação injetável subcutânea, é classificado como de uso domiciliar, pois pode ser autoadministrado pelo paciente em ambiente externo ao de unidade de saúde, sem supervisão direta de profissional habilitado. 7. A simples prescrição médica não tem o condão de afastar a exclusão legal expressa para medicamentos de uso domiciliar não enquadrados nas exceções previstas na legislação. 8. A interpretação mais favorável ao consumidor não pode prevalecer sobre a exclusão legal expressa, que é clara e objetiva quanto à cobertura de medicamentos de uso domiciliar não oncológicos. IV. DISPOSITIVO Recurso especial provido. (REsp n. 2.172.359/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025.)
- RESP 2165222DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TAXATIVIDADE MITIGADA. RETORNO DOS AUTOS. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que manteve condenação para custeio de teste de estímulo com ACTH para avaliação de deficiência de 21 Hidroxilase, utilizando o medicamento Synacthen (ACTH Sintético), mesmo sem registro válido na ANVISA e fora do rol da ANS. 2. Sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela de…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TAXATIVIDADE MITIGADA. RETORNO DOS AUTOS. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que manteve condenação para custeio de teste de estímulo com ACTH para avaliação de deficiência de 21 Hidroxilase, utilizando o medicamento Synacthen (ACTH Sintético), mesmo sem registro válido na ANVISA e fora do rol da ANS. 2. Sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência e afastando condenação por danos morais. O Tribunal de origem manteve a decisão em apelação e, posteriormente, em juízo de retratação, aplicou a técnica do distinguishing em relação ao Tema 990/STJ. 3. O Ministério Público Federal opinou pelo conhecimento parcial do recurso e pelo retorno dos autos ao Tribunal de origem para reexame à luz dos parâmetros da taxatividade mitigada do rol da ANS e da Lei n. 14.454/2022. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode ser obrigada a custear tratamento com medicamento não registrado na ANVISA e fora do rol da ANS, considerando os parâmetros da taxatividade mitigada e os requisitos da Lei n. 14.454/2022. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A Segunda Seção do STJ firmou entendimento sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não listados em situações excepcionais, desde que preenchidos critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz, comprovação científica da eficácia do tratamento e recomendações de órgãos técnicos de renome. 6. A Lei n. 14.454/2022 reafirmou a natureza exemplificativa do rol da ANS e estabeleceu requisitos para cobertura de tratamentos não previstos, como comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. 7. O Tribunal de origem aplicou a técnica do distinguishing em relação ao Tema 990/STJ, mas não analisou detidamente os critérios estabelecidos pela jurisprudência e pela nova legislação, como a existência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação científica da eficácia do Synacthen. 8. A análise do preenchimento dos requisitos excepcionais para flexibilização da taxatividade do rol da ANS demanda interpretação de cláusulas contratuais e reexame de contexto fático-probatório, o que é vedado em sede de recurso especial pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO Recurso especial parcialmente provido. (REsp n. 2.165.222/MT, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025.)
- RESP 2162560DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve a obrigação de fornecimento do medicamento Humira Ac 40 mg (Adalimumabe) para tratamento de beneficiária portadora de Síndrome do Arco Aórtico ou Arterite de Takayasu, com base na interpretação da Lei n. 14.454/2022 e na imprescindibilidade do tratamento. 2. Sentença de primeiro grau condenou a operadora de saúde ao fornecimento do medicamento e ao…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve a obrigação de fornecimento do medicamento Humira Ac 40 mg (Adalimumabe) para tratamento de beneficiária portadora de Síndrome do Arco Aórtico ou Arterite de Takayasu, com base na interpretação da Lei n. 14.454/2022 e na imprescindibilidade do tratamento. 2. Sentença de primeiro grau condenou a operadora de saúde ao fornecimento do medicamento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. O Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro deu parcial provimento ao recurso da operadora, afastando a condenação por danos morais, mas mantendo a obrigação de fornecimento do medicamento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, considerando as exceções previstas na legislação e na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para tal finalidade. 5. A Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para mitigar a taxatividade do rol da ANS, não derroga a licitude da exclusão de medicamentos de uso domiciliar fora das hipóteses excepcionais já mencionadas pela jurisprudência. 6. No caso concreto, o medicamento Humira Ac 40 mg, administrado por meio de caneta subcutânea em ambiente domiciliar, não se enquadra nas exceções legais e jurisprudenciais que obrigam o custeio por parte dos planos de saúde. 7. A negativa de cobertura pela operadora de saúde foi realizada no exercício regular de direito, não configurando ato ilícito. IV. DISPOSITIVO Recurso especial provido. (REsp n. 2.162.560/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025.)
- RESP 2159079DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba que manteve a condenação para custeio integral de tratamento médico em hospital não credenciado, considerando a gravidade do quadro clínico do paciente e a ausência de alternativa eficaz na rede conveniada. 2. O recorrido, portador de câncer com metástase óssea comprometedora gravíssima, buscou autorização para tratamento no Hospital Sírio Libanês…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba que manteve a condenação para custeio integral de tratamento médico em hospital não credenciado, considerando a gravidade do quadro clínico do paciente e a ausência de alternativa eficaz na rede conveniada. 2. O recorrido, portador de câncer com metástase óssea comprometedora gravíssima, buscou autorização para tratamento no Hospital Sírio Libanês, alegando a necessidade de técnicas avançadas não disponíveis na rede credenciada local. A operadora indicou alternativa credenciada e questionou a ausência de requerimento administrativo prévio. 3. As instâncias ordinárias reconheceram a urgência e emergência do caso, a inviabilidade de tratamento adequado na rede credenciada e aplicaram a Teoria da Aparência para considerar o hospital como parte do conglomerado Unimed. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode ser obrigada a custear tratamento em hospital não credenciado, diante da gravidade do quadro clínico e da ausência de alternativa eficaz na rede conveniada; e (ii) saber se a aplicação da Teoria da Aparência e a flexibilização da taxatividade do rol da ANS são cabíveis no caso concreto. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A jurisprudência do STJ admite a flexibilização da taxatividade do rol da ANS em hipóteses excepcionais, desde que preenchidos requisitos como inexistência de substituto terapêutico eficaz, comprovação da eficácia do tratamento e recomendação de órgãos técnicos de renome. 6. As instâncias ordinárias constataram, com base nos laudos médicos, que o tratamento no Hospital Sírio Libanês era indispensável e que não havia comprovação de alternativa eficaz na rede credenciada, enquadrando-se nos critérios de mitigação da taxatividade do rol da ANS. 7. A aplicação da Teoria da Aparência foi fundamentada na apresentação do Sistema Unimed como um conglomerado, o que atraiu a responsabilidade da operadora pelo custeio do tratamento no hospital indicado. 8. A revisão das conclusões das instâncias ordinárias demandaria reexame de provas e interpretação de cláusulas contratuais, providências vedadas em sede de recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 9. A ausência de requerimento administrativo prévio foi justificada pela urgência da situação e pela alegada recusa extraoficial, fatos que não podem ser reexaminados em recurso especial. IV. DISPOSITIVO Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. . (REsp n. 2.159.079/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025.)
- RESP 2159050DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA POR DOENÇA PREEXISTENTE. DANO MORAL. REEXAME DE PROVAS. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe que negou provimento ao recurso da ré e deu parcial provimento ao recurso da autora, reformando a sentença apenas para fixar os honorários advocatícios sobre o valor da condenação, mantendo a improcedência dos pedidos de danos materiais e morais. 2. A sentença de primeiro grau havia confirmado a tutela de urgência para realização de gastroplastia videolaparoscópica, mas negou os…DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA POR DOENÇA PREEXISTENTE. DANO MORAL. REEXAME DE PROVAS. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe que negou provimento ao recurso da ré e deu parcial provimento ao recurso da autora, reformando a sentença apenas para fixar os honorários advocatícios sobre o valor da condenação, mantendo a improcedência dos pedidos de danos materiais e morais. 2. A sentença de primeiro grau havia confirmado a tutela de urgência para realização de gastroplastia videolaparoscópica, mas negou os pedidos de ressarcimento por danos materiais e morais, considerando que a autora não demonstrou má-fé na declaração de saúde e que a operadora do plano de saúde assumiu o risco da pactuação ao não exigir exames prévios. 3. O acórdão recorrido concluiu pela inexistência de má-fé por parte da operadora do plano de saúde e pela razoabilidade da interpretação contratual que levou à recusa inicial, entendendo que a aflição da autora decorreu da própria situação vivenciada e não da negativa do plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura por plano de saúde, sob alegação de doença preexistente, sem exigência de exames prévios ou demonstração de má-fé do segurado, gera dano moral indenizável, e se a análise da matéria demandaria reexame fático-probatório. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve exigência de exames médicos prévios à contratação ou demonstração de má-fé do segurado, conforme Súmula 609 do STJ. 6. A operadora do plano de saúde assumiu o risco da pactuação ao aceitar declaração de saúde preenchida por programa de computador, sem exigir exame médico prévio ou a presença da autora para análise de sua condição de saúde visível. 7. A negativa de cobertura não configurou má-fé por parte da operadora do plano de saúde, que agiu com base na interpretação contratual e na ausência de previsão contratual para o procedimento solicitado. 8. A aflição sentida pela autora foi provocada pela própria situação vivenciada e não pela negativa do plano de saúde, não configurando ato ilícito passível de reparação moral. 9. A pretensão de reexame do conjunto fático-probatório e de cláusulas contratuais esbarra nos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO 10. Resultado do Julgamento: Recurso especial parcialmente conhecido e, na parte conhecida, improvido. (REsp n. 2.159.050/SE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025.)
- RESP 2155349DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que manteve sentença condenatória, determinando a cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para paciente diagnosticada com episódio depressivo moderado (CID F32.1), além do reembolso de R$ 6.000,00 por danos materiais referentes às sessões já realizadas. 2. A sentença de primeiro grau…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que manteve sentença condenatória, determinando a cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para paciente diagnosticada com episódio depressivo moderado (CID F32.1), além do reembolso de R$ 6.000,00 por danos materiais referentes às sessões já realizadas. 2. A sentença de primeiro grau reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do tratamento, com base na aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), na classificação da depressão como transtorno mental e na adequação da EMT como tratamento para o quadro clínico da autora. A sentença também afastou a condenação por danos morais. 3. O acórdão recorrido ratificou a obrigatoriedade de cobertura da EMT e o reembolso dos danos materiais, destacando a aplicação do CDC, a autonomia médica e a relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde, rejeitando as preliminares arguidas pela recorrente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) com base na ausência de previsão no rol da ANS; (ii) saber se a sentença que autorizou a alteração da periodicidade e quantidade de sessões por solicitação médica, sem nova intimação ou determinação judicial, configura nulidade parcial por condenação genérica e pro futuro; e (iii) saber se a negativa de cobertura do tratamento configura exercício regular de direito, afastando o dever de indenizar por danos materiais. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A negativa de cobertura do tratamento de EMT com base na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, considerando-se a eficácia comprovada do procedimento para o tratamento de depressão, conforme reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) na Resolução nº 1.986/2012. 6. A Lei nº 14.454/2022 superou o entendimento de taxatividade do rol da ANS, estabelecendo critérios para a cobertura de tratamentos não previstos, desde que haja comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional. 7. A autonomia do médico assistente na definição do plano de tratamento e na adequação das sessões à evolução clínica do paciente é essencial para a efetividade do tratamento, não configurando nulidade parcial da sentença ou condenação genérica e pro futuro. 8. A recusa de cobertura do tratamento essencial e respaldado cientificamente não configura exercício regular de direito, mas sim ato ilícito, ensejando o dever de indenizar por danos materiais. 9. A revisão da condenação ao reembolso dos danos materiais demandaria reexame do conjunto probatório, o que é vedado em sede de recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 10. A condenação por danos morais foi afastada pelas instâncias ordinárias, sendo incabível sua rediscussão no recurso especial. IV. DISPOSITIVO Resultado do Julgamento: Recurso especial conhecido em parte e, na parte conhecida, improvido. (REsp n. 2.155.349/MT, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025.)
- RESP 2153000DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO. CRITÉRIOS DE COBERTURA. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe que reformou sentença de primeiro grau, julgando improcedente pedido de cobertura de procedimento médico não listado no rol da ANS, sob o fundamento de ausência de preenchimento dos requisitos previstos na Diretriz de Utilização (DUT) n. 143 da ANS e no art. 10, § 13, inciso I, da Lei n. 9.656/1998. 2. A sentença de primeiro grau havia condenado a operadora de plano de saúde a autorizar e…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO. CRITÉRIOS DE COBERTURA. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe que reformou sentença de primeiro grau, julgando improcedente pedido de cobertura de procedimento médico não listado no rol da ANS, sob o fundamento de ausência de preenchimento dos requisitos previstos na Diretriz de Utilização (DUT) n. 143 da ANS e no art. 10, § 13, inciso I, da Lei n. 9.656/1998. 2. A sentença de primeiro grau havia condenado a operadora de plano de saúde a autorizar e custear o procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), considerando o rol da ANS como exemplificativo e priorizando os direitos à saúde e à vida. 3. O acórdão recorrido entendeu que o relatório médico não atestava a imprescindibilidade do procedimento TAVI, mas apenas sua maior adequação, e que a autora não preenchia os critérios etários previstos na DUT n. 143. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear procedimento médico não listado no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, e se a exigência de "imprescindibilidade" do tratamento, não prevista em lei, pode ser utilizada como fundamento para negar a cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções para cobertura de tratamentos não listados, desde que preenchidos os requisitos legais previstos no art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998. 6. A exigência de "imprescindibilidade" do tratamento não encontra amparo na legislação federal, que requer apenas comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 7. No caso concreto, o procedimento TAVI foi indicado por equipe multidisciplinar especializada, com base em avaliação detalhada do quadro clínico da paciente, suas comorbidades e os riscos associados à cirurgia convencional, configurando comprovação de eficácia e plano terapêutico nos termos da lei. 8. A decisão recorrida criou requisito não previsto em lei, limitando indevidamente o direito à cobertura e violando a prerrogativa do médico assistente de definir a terapêutica mais adequada. IV. DISPOSITIVO Resultado do Julgamento: Recurso especial provido para reformar o acórdão recorrido e restabelecer a sentença de primeiro grau. (REsp n. 2.153.000/SE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025.)
- RESP 2147351DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL. TRATAMENTO MÉDICO CONTÍNUO. TEMA 1.082 DO STJ. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Tocantins que manteve sentença de improcedência em ação de manutenção e restabelecimento de plano de saúde, ajuizada por ex-empregada demitida sem justa causa e seu dependente idoso, em tratamento médico contínuo de doenças graves. 2. A sentença e o acórdão recorrido fundamentaram-se na interpretação literal do artigo 30, § 1º, da Lei nº 9.656/98, que limita a permanência no plano de saúde a…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL. TRATAMENTO MÉDICO CONTÍNUO. TEMA 1.082 DO STJ. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Tocantins que manteve sentença de improcedência em ação de manutenção e restabelecimento de plano de saúde, ajuizada por ex-empregada demitida sem justa causa e seu dependente idoso, em tratamento médico contínuo de doenças graves. 2. A sentença e o acórdão recorrido fundamentaram-se na interpretação literal do artigo 30, § 1º, da Lei nº 9.656/98, que limita a permanência no plano de saúde a 24 meses após a demissão, sem considerar a gravidade das condições de saúde do dependente. 3. Os recorrentes alegam violação ao artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, e ao entendimento consolidado no Tema 1.082 do STJ, que assegura a continuidade do tratamento médico em casos de emergência ou urgência, mesmo após a rescisão unilateral do plano. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode rescindir unilateralmente o contrato coletivo empresarial, com base no limite temporal do artigo 30, § 1º, da Lei nº 9.656/98, quando o beneficiário idoso e dependente do titular encontra-se em tratamento médico contínuo e grave, com risco imediato à vida ou lesões irreparáveis. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A interpretação literal do artigo 30, § 1º, da Lei nº 9.656/98 não pode prevalecer sobre o direito à saúde e à vida, especialmente em casos de emergência ou urgência, conforme previsto no artigo 35-C, inciso I, da mesma lei. 6. O Tema 1.082 do STJ estabelece que a operadora de plano de saúde deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida. 7. A documentação médica juntada aos autos comprova que o dependente idoso encontra-se em estado de saúde grave, enquadrando-se na definição legal de emergência, o que torna indispensável a continuidade do tratamento. 8. A ausência de opção clara no termo de adesão para contemplar situações excepcionais de tratamento de doenças graves reforça a necessidade de interpretação favorável ao consumidor, em conformidade com o Código de Defesa do Consumidor e o Estatuto do Idoso. IV. DISPOSITIVO Resultado do Julgamento: Recurso especial provido para reformar o acórdão recorrido e a sentença, determinando a manutenção da cobertura do plano de saúde para o dependente idoso até a efetiva alta médica, observadas as condições assistenciais de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que os recorrentes arquem integralmente com a contraprestação devida. (REsp n. 2.147.351/TO, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025.)
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