STJ 12.586 resultados · página 352 de 1259
- ARESP 2295937DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AOS RECURSOS ESPECIAIS. 1. Agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que inadmitiu recurso especial, no qual se discutia a validade de cláusula contratual que excluía a cobertura de sessões de terapia ocupacional prescritas a beneficiário acometido por AVC hemorrágico, em contrato firmado antes da vigência da Lei 9.656/98. 2. A sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a operadora a custear…DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AOS RECURSOS ESPECIAIS. 1. Agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que inadmitiu recurso especial, no qual se discutia a validade de cláusula contratual que excluía a cobertura de sessões de terapia ocupacional prescritas a beneficiário acometido por AVC hemorrágico, em contrato firmado antes da vigência da Lei 9.656/98. 2. A sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a operadora a custear as sessões de terapia ocupacional e rejeitando o pleito de danos morais. O Tribunal de Justiça manteve a decisão, reconhecendo a índole abusiva da cláusula limitativa de cobertura e aplicando o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei 9.656/98 aos contratos de trato sucessivo. 3. A operadora interpôs dois recursos especiais, sendo o primeiro contra o acórdão inicial e o segundo contra o acórdão proferido em juízo de retratação, após reexame determinado em razão do Tema 123 do STF. Ambos os recursos foram inadmitidos, ensejando o presente agravo. 4. A questão em discussão consiste em saber se a cláusula contratual que exclui a cobertura de terapia ocupacional em contrato de plano de saúde firmado antes da vigência da Lei 9.656/98 é válida, considerando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a natureza de trato sucessivo do contrato. 5. O Tribunal de origem reconheceu a índole abusiva da cláusula contratual que excluía a cobertura de terapia ocupacional, com fundamento nos arts. 47 e 51, IV, do CDC, por impor ônus excessivo ao consumidor e comprometer a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde. 6. A aplicação do CDC e da Lei 9.656/98 aos contratos de trato sucessivo, mesmo celebrados antes de sua vigência, é justificada pela natureza de ordem pública e pela necessidade de proteção do consumidor. 7. A alegação de omissão no acórdão recorrido foi afastada, pois a controvérsia foi resolvida de maneira fundamentada, com análise clara e suficiente das questões relevantes. 8. A revisão do conjunto probatório e a interpretação de cláusulas contratuais não são cabíveis em sede de recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 9. Agravo conhecido para negar provimento aos recursos especiais. (AREsp n. 2.295.937/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 17/11/2025.)
- ARESP 2114397DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. LEGITIMIDADE PASSIVA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A ação foi ajuizada por beneficiária do plano de saúde, que pleiteou obrigação de fazer para custeio de cirurgia indicada por médico assistente, além de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura pela operadora. 2. Sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a operadora ao custeio integral do procedimento e ao pagamento de R$ 6.000,00 por danos morais. O Tribunal de Justiça manteve a decisão, afastando a alegação de…DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. LEGITIMIDADE PASSIVA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A ação foi ajuizada por beneficiária do plano de saúde, que pleiteou obrigação de fazer para custeio de cirurgia indicada por médico assistente, além de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura pela operadora. 2. Sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a operadora ao custeio integral do procedimento e ao pagamento de R$ 6.000,00 por danos morais. O Tribunal de Justiça manteve a decisão, afastando a alegação de ilegitimidade passiva e reconhecendo a responsabilidade solidária da operadora. 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão possui legitimidade passiva e responsabilidade solidária para responder por negativa de cobertura de procedimento médico indicado por profissional assistente. 4. A Lei 9.656/98, norma de ordem pública, impõe às operadoras de planos de saúde o cumprimento de obrigações contratuais e legais, visando à proteção dos beneficiários e ao acesso aos serviços de saúde. 5. A carteira de beneficiário apresentada nos autos identifica a operadora como responsável direta pelo plano de saúde, justificando sua legitimidade para figurar no polo passivo da demanda. A responsabilidade solidária decorre da negativa de cobertura realizada pela operadora, configurando participação direta no evento danoso, nos termos do art. 942 do Código Civil. 6. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 2.114.397/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 17/11/2025.)
- ARESP 2935886DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. COBERTURA DE MEDICAMENTOS E INSUMOS INDISPENSÁVEIS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1. O rol da ANS é taxativo, mas comporta exceções em situações excepcionais, desde que demonstrada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, com plano terapêutico adequado e recomendações de órgãos técnicos de renome. 2. O atendimento domiciliar (home care) é equiparado à internação hospitalar quando indicado como substitutivo, sendo abusiva a cláusula contratual que veda sua cobertura. 3…DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. COBERTURA DE MEDICAMENTOS E INSUMOS INDISPENSÁVEIS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1. O rol da ANS é taxativo, mas comporta exceções em situações excepcionais, desde que demonstrada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, com plano terapêutico adequado e recomendações de órgãos técnicos de renome. 2. O atendimento domiciliar (home care) é equiparado à internação hospitalar quando indicado como substitutivo, sendo abusiva a cláusula contratual que veda sua cobertura. 3. A negativa de cobertura de medicamentos indispensáveis ao tratamento domiciliar, apenas em razão de não estarem previstos no rol da ANS, é abusiva, especialmente quando sua ausência pode precipitar a necessidade de internação hospitalar. 4. A decisão recorrida está em conformidade com a jurisprudência do STJ, que admite a cobertura excepcional de procedimentos e medicamentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais e técnicos. 5. A revisão do acervo fático-probatório para modificar as conclusões do acórdão recorrido encontra óbice na Súmula 7/STJ. 6. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 2.935.886/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 17/11/2025.)
- ARESP 2961657DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo ser utilizado como fundamento para negar cobertura a procedimentos médicos essenciais à saúde do paciente, especialmente quando prescritos por médico assistente. 2. Com base no suporte fático-probatório, o Tribunal de origem entendeu estarem presentes os requisitos da tutela provisória de urgência, cujo objeto é a realização, pelo plano de saúde, da monitorização por…DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo ser utilizado como fundamento para negar cobertura a procedimentos médicos essenciais à saúde do paciente, especialmente quando prescritos por médico assistente. 2. Com base no suporte fático-probatório, o Tribunal de origem entendeu estarem presentes os requisitos da tutela provisória de urgência, cujo objeto é a realização, pelo plano de saúde, da monitorização por vídeo-EEG pré-operatória, necessária ao adequado tratamento do quadro clínico do paciente, diagnosticado com esclerose mesial temporal direita, mantendo a decisão de primeiro grau que determinou a cobertura do referido procedimento no prazo de cinco dias. 3. A alteração dos pressupostos fáticos adotados pelo Tribunal de origem, no sentido de estarem comprovados a probabilidade do direito e o perigo de dano, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é vedado pela Súmula 7/STJ. 4. A jurisprudência do STJ e do STF é consolidada no sentido de que o reexame de decisões interlocutórias que concedem ou negam tutelas provisórias é incabível em recurso especial, dada a natureza precária e provisória dessas decisões. 5. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 2.961.657/BA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 17/11/2025.)
- ARESP 2614060DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. AGRAVO DESPROVIDO. 1. O Tribunal de origem concluiu que não houve cerceamento de defesa, pois a recorrente foi intimada para manifestar interesse na produção de provas, mas permaneceu inerte. A decisão baseou-se em laudo médico apresentado pelo autor, que comprovou a necessidade do tratamento domiciliar. 2. A jurisprudência do STJ é consolidada no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação…DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. AGRAVO DESPROVIDO. 1. O Tribunal de origem concluiu que não houve cerceamento de defesa, pois a recorrente foi intimada para manifestar interesse na produção de provas, mas permaneceu inerte. A decisão baseou-se em laudo médico apresentado pelo autor, que comprovou a necessidade do tratamento domiciliar. 2. A jurisprudência do STJ é consolidada no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por se tratar de desdobramento do atendimento hospitalar, não configurando ampliação indevida da cobertura contratual. 3. A negativa de cobertura foi considerada abusiva e geradora de sofrimento que ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral. O valor foi considerado proporcional e razoável, não havendo justificativa para sua revisão. 4. A revisão das conclusões do Tribunal de origem demandaria reexame de fatos e provas, o que é vedado em sede de recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. 5. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 2.614.060/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 17/11/2025.)
- ARESP 2566972DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. 1. O Tribunal de origem fundamentou sua decisão no dever de cobertura do procedimento, considerando a necessidade de internação e anestesia geral, bem como a previsão no rol da ANS, além dos princípios da boa-fé e da função social do contrato. 2. A revisão do valor fixado a título de danos morais somente é admitida em casos de manifesta desproporcionalidade, o que não se verifica no caso concreto, sendo o montante fixado compatível com os critérios de…DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. 1. O Tribunal de origem fundamentou sua decisão no dever de cobertura do procedimento, considerando a necessidade de internação e anestesia geral, bem como a previsão no rol da ANS, além dos princípios da boa-fé e da função social do contrato. 2. A revisão do valor fixado a título de danos morais somente é admitida em casos de manifesta desproporcionalidade, o que não se verifica no caso concreto, sendo o montante fixado compatível com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. 3. A ausência de impugnação específica aos fundamentos autônomos do acórdão recorrido atrai a aplicação das Súmulas 283 e 284 do STF, inviabilizando o conhecimento do recurso especial. 4. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 2.566.972/BA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 17/11/2025.)
- RESP 2237418CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA. CARÁTER NÃO ESTÉTICO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A Segunda Se ção desta Corte Superior, no julgamento dos EREsp 1.925.051/SP, de relatoria do Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgados em 18/4/2024, decidiu que, "comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS". Incidência da Súmula n. 83/STJ. 2. Modificar a conclusão do Tribunal a quo -…CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA. CARÁTER NÃO ESTÉTICO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A Segunda Se ção desta Corte Superior, no julgamento dos EREsp 1.925.051/SP, de relatoria do Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgados em 18/4/2024, decidiu que, "comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS". Incidência da Súmula n. 83/STJ. 2. Modificar a conclusão do Tribunal a quo - firmada no sentido de que restaram comprovadas a finalidade terapêutica do procedimento cirúrgico pleiteado e a necessidade de sua realização, amparada por laudo médico - demandaria o revolvimento do suporte fático-probatório, providência vedada em sede de recurso especial, nos termos da Súmula n. 7/STJ. 3. Recurso especial a que se nega provimento. (REsp n. 2.237.418/PI, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 17/11/2025.)
- RESP 2193027RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DECLARATÓRIA CUMULADA COM REPETIÇÃO DE INDÉBITO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL POR SINISTRALIDADE. NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL ATUARIAL. CERCEAMENTO DE DEFESA CONFIGURADO. ANULAÇÃO DO ACÓRDÃO. RECURSO PROVIDO. 1. Embora os reajustes de planos de saúde coletivos não se submetam aos índices fixados pela ANS para contratos individuais, sua aplicação não é irrestrita. A validade dos aumentos está condicionada à existência de previsão contratual e, sobretudo, à efetiva demonstração do desequilíbrio contratual decorrente do aumento da…RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DECLARATÓRIA CUMULADA COM REPETIÇÃO DE INDÉBITO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL POR SINISTRALIDADE. NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL ATUARIAL. CERCEAMENTO DE DEFESA CONFIGURADO. ANULAÇÃO DO ACÓRDÃO. RECURSO PROVIDO. 1. Embora os reajustes de planos de saúde coletivos não se submetam aos índices fixados pela ANS para contratos individuais, sua aplicação não é irrestrita. A validade dos aumentos está condicionada à existência de previsão contratual e, sobretudo, à efetiva demonstração do desequilíbrio contratual decorrente do aumento da sinistralidade ou dos custos médico-hospitalares. 2. A análise da correção dos índices aplicados pela operadora é matéria eminentemente técnica, que exige conhecimento atuarial especializado. A mera apresentação de planilhas unilaterais pela seguradora é insuficiente para comprovar a base de cálculo dos reajustes, sendo a prova pericial o meio idôneo e necessário para verificar a veracidade e a correção dos dados. 3. Ao reformar a sentença de procedência e julgar a ação improcedente sem oportunizar a produção de prova pericial, que fora requerida pela parte autora e era essencial para o deslinde da controvérsia, a Corte de origem cerceou o direito de defesa do recorrente, incorrendo em violação aos dispositivos do Código de Processo Civil que garantem o contraditório e a ampla defesa. 4. Recurso Especial provido para anular o acórdão recorrido e a sentença, com a determinação de retorno dos autos à primeira instância para reabertura da fase de instrução e realização de prova pericial atuarial. (REsp n. 2.193.027/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 17/11/2025.)
- RESP 2144149DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTOS IMPORTADOS SEM REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO IMPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, como a ausência de substituto terapêutico eficaz e seguro, desde que atendidos critérios técnicos e evidências científicas. 2. A autorização excepcional de importação pela ANVISA evidencia a segurança e eficácia do medicamento, sendo suficiente para afastar a exclusão de cobertura, mesmo na…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTOS IMPORTADOS SEM REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO IMPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, como a ausência de substituto terapêutico eficaz e seguro, desde que atendidos critérios técnicos e evidências científicas. 2. A autorização excepcional de importação pela ANVISA evidencia a segurança e eficácia do medicamento, sendo suficiente para afastar a exclusão de cobertura, mesmo na ausência de registro formal. 3. A negativa de cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento de doença grave, como o câncer, é considerada abusiva, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e ausência de alternativas terapêuticas eficazes no rol da ANS. 4. Rever o entendimento acerca da abusividade da negativa de cobertura demandaria reexame de provas, o que é vedado em sede de recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. 5. Recurso improvido. (REsp n. 2.144.149/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 17/11/2025.)
- RESP 2117246DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL E AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL. PRESCRIÇÃO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO E AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. 1. O Superior Tribunal de Justiça reafirmou que o nascituro é sujeito de direitos, mas a indenização por danos morais somente é devida em situações que resultem consequências gravosas à sua saúde ou privação do convívio com os pais, o que não se verificou no caso concreto. 2. A responsabilidade solidária das operadoras de plano de saúde…DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL E AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL. PRESCRIÇÃO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO E AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. 1. O Superior Tribunal de Justiça reafirmou que o nascituro é sujeito de direitos, mas a indenização por danos morais somente é devida em situações que resultem consequências gravosas à sua saúde ou privação do convívio com os pais, o que não se verificou no caso concreto. 2. A responsabilidade solidária das operadoras de plano de saúde foi afastada com base na ausência de comprovação de solicitação ou negativa de cobertura por parte destas, conforme o quadro probatório analisado pelas instâncias ordinárias, sendo inviável o reexame de provas em recurso especial (Súmula 7/STJ). 3. Quanto ao agravo do hospital, o Tribunal de origem aplicou corretamente o Código de Defesa do Consumidor, reconhecendo a relação de consumo e o prazo prescricional quinquenal do art. 27 do CDC, em consonância com a jurisprudência do STJ. 4. A ausência de impugnação específica aos fundamentos do acórdão recorrido atraiu a incidência da Súmula 283 do STF, por analogia. 5. Recurso especial improvido e agravo conhecido para não conhecer do recurso especial. (REsp n. 2.117.246/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 17/11/2025.)
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