STJ 12.586 resultados · página 357 de 1259
- ARESP 3012011CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO. JUÍZO DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. LIMITAÇÃO. POSSIBILIDADE. PRECEDENTE ESPECÍFICO DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que…CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO. JUÍZO DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. LIMITAÇÃO. POSSIBILIDADE. PRECEDENTE ESPECÍFICO DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023). 8. Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular. .. (REsp n. 2.098.930/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/8/2024, DJe de 22/8/2024). 2. Agravo conhecido. Recurso especial não provido. (AREsp n. 3.012.011/GO, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 13/11/2025.)
- RESP 2214284DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTOS PARA HEPATITE C. DANO MORAL. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 126/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão que condenou operadora de plano de saúde à obrigação de fornecer medicamentos para tratamento de hepatite C (Sofosbuvir 400mg e Ledispavir 90mg - HARVONI) e ao pagamento de indenização por danos morais, majorada para R$ 10.000,00. 2. A sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, confirmando a obrigação de fazer e fixando danos morais em…DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTOS PARA HEPATITE C. DANO MORAL. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 126/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão que condenou operadora de plano de saúde à obrigação de fornecer medicamentos para tratamento de hepatite C (Sofosbuvir 400mg e Ledispavir 90mg - HARVONI) e ao pagamento de indenização por danos morais, majorada para R$ 10.000,00. 2. A sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, confirmando a obrigação de fazer e fixando danos morais em R$ 3.000,00. O Tribunal de Justiça deu parcial provimento ao recurso da autora para majorar os danos morais e negou provimento ao recurso da operadora do plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a fornecer medicamentos prescritos para tratamento de hepatite C, sob o argumento de que se tratam de medicamentos de uso domiciliar não cobertos pelo contrato, e se tal recusa configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O tribunal estadual fundamentou sua decisão em preceitos constitucionais, como o direito à saúde (art. 6º da CF/88) e o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/88), além de dispositivos do Código Civil e do regulamento do plano de saúde, que preveem a cobertura de medicamentos para doenças crônicas. 5. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois cabe ao médico que acompanha o paciente determinar o tratamento mais adequado, não sendo lícito à operadora do plano de saúde opor obstáculos de natureza financeira. 6. A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a negativa de cobertura de medicamentos ou procedimentos necessários ao tratamento de doenças previstas no contrato, conforme precedentes citados. 7. A ausência de recurso extraordinário pela parte recorrente tornou definitivos os fundamentos constitucionais do acórdão recorrido, incidindo a Súmula 126 do STJ, que impede o conhecimento do recurso especial. IV. DISPOSITIVO Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.214.284/BA, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 13/11/2025.)
- RESP 1936029DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES ANUAIS. PRESCRIÇÃO TRIENAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que reconheceu a abusividade dos reajustes aplicados em contrato de plano de saúde coletivo a partir de 2016, determinando a devolução dos valores cobrados a maior, e aplicou a prescrição trienal aos reajustes anteriores a 2016. 2. O acórdão recorrido fundamentou-se na aplicação da Lei nº 9.656/1998 e do Código de Defesa do Consumidor, além de precedentes do STJ sobre o tema, incluindo o…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES ANUAIS. PRESCRIÇÃO TRIENAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que reconheceu a abusividade dos reajustes aplicados em contrato de plano de saúde coletivo a partir de 2016, determinando a devolução dos valores cobrados a maior, e aplicou a prescrição trienal aos reajustes anteriores a 2016. 2. O acórdão recorrido fundamentou-se na aplicação da Lei nº 9.656/1998 e do Código de Defesa do Consumidor, além de precedentes do STJ sobre o tema, incluindo o Tema 610. 3. A parte recorrente alegou violação do artigo 1.022 do CPC e do Tema 610 do STJ, sustentando que a prescrição trienal deveria ser aplicada apenas à pretensão condenatória, e não à declaratória de nulidade da cláusula de reajuste. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a prescrição trienal prevista no art. 206, § 3º, IV, do Código Civil de 2002 aplica-se apenas à pretensão condenatória de repetição de valores pagos indevidamente ou também à pretensão declaratória de nulidade de cláusula contratual de reajuste. III. Razões de decidir 5. A declaração de nulidade de cláusula contratual não está submetida ao prazo prescricional trienal, mas seus reflexos financeiros, como o direito à restituição de valores pagos indevidamente, estão sujeitos à prescrição trienal. 6. O recurso especial não apresentou de forma clara as consequências jurídicas pretendidas com a alteração do reconhecimento da prescrição trienal, especialmente em relação aos reajustes de 2010 e 2015, já pagos e prescritos. 7. O tema não foi adequadamente prequestionado, incidindo as Súmulas 211 do STJ e 284 do STF, além da vedação de revisão de provas nos termos da Súmula 5 do STJ. IV. Dispositivo Recurso especial conhecido em parte e improvido. (REsp n. 1.936.029/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 13/11/2025.)
- RESP 1956498PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. FALECIMENTO DO TITULAR. MANUTENÇÃO DE DEPENDENTE IDOSA. DIREITO À SUCESSÃO. INTERPRETAÇÃO DOS ARTS. 30 E 31 DA LEI N. 9.656/1998. JURISPRUDÊNCIA DO STJ CONSOLIDADA NO MESMO SENTIDO. SÚMULA N. 83/STJ. FUNDAMENTOS AUTÔNOMOS NÃO ATACADOS. SÚMULA N. 283/STF. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o falecimento do titular de plano de saúde coletivo por adesão garante ao dependente, em especial o idoso, o direito de pleitear a sucessão da titularidade do contrato…PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. FALECIMENTO DO TITULAR. MANUTENÇÃO DE DEPENDENTE IDOSA. DIREITO À SUCESSÃO. INTERPRETAÇÃO DOS ARTS. 30 E 31 DA LEI N. 9.656/1998. JURISPRUDÊNCIA DO STJ CONSOLIDADA NO MESMO SENTIDO. SÚMULA N. 83/STJ. FUNDAMENTOS AUTÔNOMOS NÃO ATACADOS. SÚMULA N. 283/STF. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o falecimento do titular de plano de saúde coletivo por adesão garante ao dependente, em especial o idoso, o direito de pleitear a sucessão da titularidade do contrato, nos termos dos arts. 30 e 31 da Lei n. 9.656/1998, desde que assuma o pagamento integral das mensalidades. 2. Incidência da Súmula n. 83 do STJ, porquanto o acórdão recorrido se coaduna com o entendimento consolidado desta Corte. 3. A ausência de impugnação específica dos fundamentos autônomos e suficientes do acórdão recorrido, como a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, da Súmula Normativa 13/ANS e da teoria da supressio atraem o óbice da Súmula n. 283 do STF. 4. A pretensão de rever o conjunto fático-probatório da decisão, para infirmar o entendimento de que a operadora consentiu com a manutenção da beneficiária no plano, esbarra no óbice da Súmula n. 7/STJ. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 1.956.498/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 13/11/2025.)
- ARESP 2950748DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA PARA HOME CARE. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial com fundamento na Súmula n. 735 do STF. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se estão preenchidos os requisitos autorizadores da concessão da liminar; e (ii) saber se há divergência jurisprudencial apta a ensejar conhecimento pela alínea c do art. 105, III, da Constituição Federal. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A decisão impugnada é precária…DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA PARA HOME CARE. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial com fundamento na Súmula n. 735 do STF. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se estão preenchidos os requisitos autorizadores da concessão da liminar; e (ii) saber se há divergência jurisprudencial apta a ensejar conhecimento pela alínea c do art. 105, III, da Constituição Federal. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A decisão impugnada é precária, proferida em cognição sumária, o que afasta a análise de violação de lei federal no especial; aplica-se a Súmula n. 735 do STF. 4. A revisão das conclusões do acórdão impugnado demandaria reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula n. 7 do STJ. 5. Os paradigmas colacionados tratam de decisões definitivas de mérito, enquanto o caso versa sobre liminar, inexistindo similitude fática; além disso, a incidência dos óbices sumulares na alínea a impede o conhecimento do dissídio pela alínea c sobre a mesma questão. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Agravo em recurso especial desprovido. Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 735 do STF quando a decisão recorrida é precária e proferida em cognição sumária, o que afasta a análise de violação de lei federal no especial. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a conclusão do Tribunal de origem se apoia em elementos fático-probatórios, vedando o reexame em recurso especial. 3. Ausente similitude fática entre o acórdão recorrido e os paradigmas, e presentes óbices sumulares na alínea a, fica prejudicado o conhecimento do dissídio pela alínea c." Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI, § 4º. Jurisprudência relevante citada: STF, Súmula n. 735; STJ, Súmula n. 7; STJ, AgInt no AREsp n. 1.946.896/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 26/8/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.529.047/RS, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 19/8/2024; STJ, AREsp n. 2.264.084/DF, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 6/8/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.501.742/PE, relator Ministro Teodoro Silva Santos, Segunda Turma, julgado em 12/8/2024. (AREsp n. 2.950.748/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 13/11/2025.)
- RESP 2237594CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRTAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada no STJ afasta a obrigatoriedade de cobertura por planos de saúde para terapias desenvolvidas em ambiente escolar ou domiciliar, bem como para aquelas realizadas por profissionais da área pedagógica, quando ausente expressa previsão contratual. 2. Recurso especial provido. (REsp n. 2.237.594/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em…CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRTAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada no STJ afasta a obrigatoriedade de cobertura por planos de saúde para terapias desenvolvidas em ambiente escolar ou domiciliar, bem como para aquelas realizadas por profissionais da área pedagógica, quando ausente expressa previsão contratual. 2. Recurso especial provido. (REsp n. 2.237.594/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 13/11/2025.)
- EDRESP 1902338DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ERRO MATERIAL. CORREÇÃO. NECESSIDADE. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que conheceu e proveu recurso especial interposto por beneficiária de plano de saúde, restabelecendo indenização por danos morais fixada na sentença e majorando honorários sucumbenciais em 2%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. 2. A parte embargante alegou a existência de erro material no acórdão, consistente na majoração indevida dos honorários sucumbenciais, em contrariedade à tese firmada no…DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ERRO MATERIAL. CORREÇÃO. NECESSIDADE. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que conheceu e proveu recurso especial interposto por beneficiária de plano de saúde, restabelecendo indenização por danos morais fixada na sentença e majorando honorários sucumbenciais em 2%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. 2. A parte embargante alegou a existência de erro material no acórdão, consistente na majoração indevida dos honorários sucumbenciais, em contrariedade à tese firmada no Tema 1.059/STJ. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se a majoração dos honorários sucumbenciais prevista no art. 85, § 11, do CPC é aplicável em caso de provimento do recurso especial, considerando a tese firmada no Tema 1.059/STJ. 4. Outra questão é saber se, com o provimento do recurso especial e o respectivo restabelecimento da sentença quanto à condenação em danos morais, a distribuição dos honorários advocatícios deveria ser restabelecida também. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A jurisprudência do STJ, firmada no Tema 1.059, estabelece que a majoração dos honorários sucumbenciais prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe o desprovimento ou não conhecimento do recurso, sendo inaplicável em caso de provimento total ou parcial. 5. O erro material identificado no acórdão embargado decorre da majoração indevida dos honorários sucumbenciais, em contrariedade à tese firmada no Tema 1.059/STJ e da ausência de restabelecimento dos ônus sucumbenciais, nos termos fixados na sentença. 6. A correção do erro material é necessária para refletir com precisão a vontade do órgão julgador, justificando o acolhimento parcial dos embargos de declaração com efeitos infringentes. IV. DISPOSITIVO 7. Embargos parcialmente acolhidos para determinar o restabelecimento da distribuição dos ônus sucumbenciais e do valor dos honorários advocatícios, nos termos fixados na sentença, e afastar a majoração dos honorários sucumbenciais prevista no art. 85, § 11, do CPC. (EDcl no REsp n. 1.902.338/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 13/11/2025.)
- AIRESP 2221505CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão que deu provimento ao recurso especial para excluir a condenação da parte agravada ao custeio de medicamento de uso domiciliar. 2. A parte agravante defende o custeio da medicação domiciliar, argumentando que, quando essencial ao tratamento prescrito e de uso contínuo, deve ser fornecido pelo plano de saúde. II. Razões de decidir 3. Para a jurisprudência do STJ, inexiste abuso na cláusula contratual que…CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão que deu provimento ao recurso especial para excluir a condenação da parte agravada ao custeio de medicamento de uso domiciliar. 2. A parte agravante defende o custeio da medicação domiciliar, argumentando que, quando essencial ao tratamento prescrito e de uso contínuo, deve ser fornecido pelo plano de saúde. II. Razões de decidir 3. Para a jurisprudência do STJ, inexiste abuso na cláusula contratual que desonere os planos de saúde do custeio de medicamentos de uso domiciliar. Precedentes. 4. A Corte de apelação condenou a agravada ao custeio do medicamento de uso domiciliar descrito na inicial, o que afronta a jurisprudência pacífica desta Corte Superior. Por isso, era de rigor excluir a cobertura da medicação referida. III. Dispositivo e tese 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.221.505/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 11/11/2025.)
- AIRESP 2223761CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão que deu provimento ao recurso especial para excluir a condenação da parte agravada ao custeio de medicamento de uso domiciliar. 2. A parte agravante defende o custeio da medicação domiciliar, argumentando que, quando essencial ao tratamento prescrito e de uso contínuo, deve ser fornecido pelo plano de saúde. 3. A decisão agravada baseou-se na jurisprudência do STJ, que considera lícita a exclusão do…CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão que deu provimento ao recurso especial para excluir a condenação da parte agravada ao custeio de medicamento de uso domiciliar. 2. A parte agravante defende o custeio da medicação domiciliar, argumentando que, quando essencial ao tratamento prescrito e de uso contínuo, deve ser fornecido pelo plano de saúde. 3. A decisão agravada baseou-se na jurisprudência do STJ, que considera lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções específicas. II. Razões de decidir 4. Para a jurisprudência do STJ, inexiste abuso na cláusula contratual que desonere os planos de saúde do custeio de medicamentos de uso domiciliar. Precedentes. 5. A Corte de apelação condenou a agravada ao custeio do medicamento de uso domiciliar descrito na inicial, o que afronta a jurisprudência pacífica desta Corte Superior. Por isso, era de rigor excluir a cobertura da medicação referida. III. Dispositivo 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.223.761/SC, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 11/11/2025.)
- ARESP 2884605AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO À TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. LEI Nº 14.454/2022. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER DO RECURSO ESPECIAL E NEGAR-LHE PROVIMENTO. I. Caso em exame 1. Trata-se de agravo em recurso especial interposto por…AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO À TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. LEI Nº 14.454/2022. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER DO RECURSO ESPECIAL E NEGAR-LHE PROVIMENTO. I. Caso em exame 1. Trata-se de agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que inadmitiu seu recurso especial, fundamentado no art. 105, III, alínea "a", da Constituição Federal. Na origem, menor beneficiário foi diagnosticado com plagiocefalia posicional severa (CID Q67.3), com indicação médica de tratamento por órtese craniana sob medida, tendo a operadora negado cobertura por ausência de previsão no rol da ANS. A sentença julgou procedente o pedido, determinando a cobertura e condenando a ré à restituição de R$ 13.600,00 já desembolsados pela família. O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul negou provimento à apelação da operadora, mantendo a sentença. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se houve negativa de prestação jurisdicional e violação aos arts. 489, § 1º, e 1.022, II e parágrafo único, II, do CPC, por suposta omissão quanto ao enfrentamento de pontos essenciais relativos à obrigatoriedade de custeio de procedimento fora do Rol da ANS; (ii) saber se houve violação ao art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998, quanto à taxatividade do Rol da ANS; e (iii) saber se houve violação ao art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/1998, por não terem sido demonstradas as condições excepcionais para cobertura extra-Rol. III. Razões de decidir 3. Não há negativa de prestação jurisdicional quando o Tribunal de origem enfrentou adequadamente todas as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, motivando satisfatoriamente sua decisão, ainda que contrariamente à pretensão da parte recorrente. 4. O acórdão recorrido examinou detalhadamente a possibilidade de cobertura do procedimento, concluindo que, embora a órtese não esteja ligada diretamente a ato cirúrgico, trata-se de órtese que substitui a necessidade de cirurgia neurológica, afastando a alegada cláusula de exclusão contratual. 5. Os embargos de declaração rejeitados pelo TJRS reafirmaram que não houve omissão, obscuridade, contradição ou erro material, havendo plena fundamentação conforme o art. 489, § 1º, do CPC, não se prestando a via aclaratória ao mero rejulgamento do mérito. 6. O Tribunal estadual reconheceu expressamente a regra da taxatividade do rol da ANS, conforme teses firmadas pelo STJ nos EREsp 1.886.929 e REsp 1.889.704, mas concluiu acertadamente pela cobertura em situação excepcional. 7. O caso dos autos enquadra-se nas hipóteses previstas na Lei nº 14.454/2022, que estabelece exceções à taxatividade do rol quando comprovada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e existentes recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais. 8. A órtese craniana postulada possui registro na ANVISA e há Nota Técnica emitida pelo NatJus favorável à realização do tratamento para pacientes portadores de plagiocefalia, confirmando a eficácia do procedimento e atendendo aos requisitos do art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/1998. 9. A jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia e braquicefalia posicional, por se destinar a evitar cirurgia futura para correção da deformidade em recém-nascidos e crianças, não constituindo violação ao art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998. 10. A órtese que substitui procedimento cirúrgico deve ser custeada com ainda mais razão do que aquela ligada ao ato cirúrgico, pois apresenta eficácia equivalente sem expor o paciente aos riscos de procedimento médico invasivo. IV. Dispositivo 11. Agravo conhecido para conhecer do recurso especial e negar-lhe provimento. (AREsp n. 2.884.605/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 10/11/2025.)
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