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- AINTARESP 2486166PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DERMATITE ATÓPICA GRAVE. MEDICAMENTO DUPILUMABE. USO DOMICILIAR.. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Cinge-se a controvérsia à obrigação do plano de saúde em custear tratamento médico prescrito a paciente com dermatite atópica grave, especificamente com o medicamento Dupilumabe, de uso domiciliar. 2. A orientação firmada pelo Tribunal estadual está em conformidade com a jurisprudência da desta Corte, que entende ser de cobertura obrigatória, por parte dos planos de saúde, o medicamento Dupilumabe…PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DERMATITE ATÓPICA GRAVE. MEDICAMENTO DUPILUMABE. USO DOMICILIAR.. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Cinge-se a controvérsia à obrigação do plano de saúde em custear tratamento médico prescrito a paciente com dermatite atópica grave, especificamente com o medicamento Dupilumabe, de uso domiciliar. 2. A orientação firmada pelo Tribunal estadual está em conformidade com a jurisprudência da desta Corte, que entende ser de cobertura obrigatória, por parte dos planos de saúde, o medicamento Dupilumabe (Dupixent) para o tratamento de dermatite atópica grave. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.486.166/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 6/11/2025.)
- ARESP 2342174DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. ADENOCARCINOMA DE PÂNCREAS METASTÁTICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA E REGISTRO NA ANVISA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial apresentado por operadora de plano de saúde, inconformada com acórdão que a condenou ao fornecimento do medicamento Olaparibe (Lynparza) para tratamento de adenocarcinoma de pâncreas metastático. A agravante sustentou violação à Lei nº 9.656/1998 e à Resolução…DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. ADENOCARCINOMA DE PÂNCREAS METASTÁTICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA E REGISTRO NA ANVISA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial apresentado por operadora de plano de saúde, inconformada com acórdão que a condenou ao fornecimento do medicamento Olaparibe (Lynparza) para tratamento de adenocarcinoma de pâncreas metastático. A agravante sustentou violação à Lei nº 9.656/1998 e à Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, além de alegar a taxatividade do rol da ANS e a ausência de indicação do medicamento na bula para a patologia em questão. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa de cobertura por plano de saúde de medicamento antineoplásico oral prescrito para tratamento de câncer de pâncreas metastático, mas não incluído no rol da ANS; e (ii) estabelecer se o acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, especialmente quanto à possibilidade de cobertura excepcional de tratamentos fora do rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso especial não é admitido quando a decisão recorrida se encontra em conformidade com a jurisprudência dominante do STJ, nos termos da Súmula 83/STJ. 4. A jurisprudência do STJ reconhece que o rol da ANS possui natureza, em regra, taxativa, mas admite mitigação desde que observados critérios definidos nos EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, como a inexistência de substituto terapêutico e a demonstração da eficácia do tratamento com base em evidências científicas. 5. O medicamento Olaparibe possui registro na ANVISA e, embora não indicado especificamente para o subtipo raro da doença do autor, apresenta respaldo técnico e prescrição fundamentada pelo médico assistente. 6. O acórdão recorrido segue entendimento consolidado da Terceira Turma do STJ, segundo o qual é abusiva a recusa de custeio de medicamento antineoplásico, registrado na ANVISA e prescrito por médico, ainda que fora do rol da ANS ou com uso off-label. 7. A revisão da necessidade do medicamento e da7. patologia tratada demandaria reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada pela Súmula 7/STJ. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso desprovido. (AREsp n. 2.342.174/RS, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 6/11/2025.)
- ARESP 3016256DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. DANOS MORAIS. DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO. REEXAME DE PROVAS. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto por plano de saúde contra decisão que inadmitiu recurso especial fundado nas alíneas "a" e "c" do art. 105, III, da Constituição Federal, em face de acórdão da 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça. A agravante pretende o decote da indenização por danos morais II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões…DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. DANOS MORAIS. DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO. REEXAME DE PROVAS. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto por plano de saúde contra decisão que inadmitiu recurso especial fundado nas alíneas "a" e "c" do art. 105, III, da Constituição Federal, em face de acórdão da 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça. A agravante pretende o decote da indenização por danos morais II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) apurar se houve ofensa a dispositivo de lei federal quanto à indenização por danos morais; e (iii verificar se o recurso especial atendeu aos requisitos formais e materiais para seu conhecimento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Quanto ao pedido de decote da indenização por danos morais, as razões recursais revelam-se genéricas, limitando-se à mera indicação de dispositivos legais sem exposição clara da forma como teriam sido violados, atraindo a aplicação da Súmula 284/STF. 4. A controvérsia sobre a existência e o valor da indenização por danos morais foi decidida com base no exame de provas e circunstâncias fáticas, sendo vedado seu reexame em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ. IV. DISPOSITIVO 5. Conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial. (AREsp n. 3.016.256/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 6/11/2025.)
- ARESP 2793364PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO COLETIVO DE PLANO DE SAÚDE. RESILIÇÃO UNILATERAL. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. IRREGULARIDADE. SÚMULAS N. 5, 7 E 83/STJ. DANOS MORAIS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ. 1. Insuscetível de revisão, nesta via recursal, o entendimento do Tribunal de origem que, com base nos elementos de convicção do autos, entendeu que houve cancelamento irregular do contrato de plano de saúde coletivo, porquanto demanda a reapreciação de matéria fática e de cláusulas contratuais, o que é obstado pelas Súmulas n. 5 e 7/STJ. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "É possível a…PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO COLETIVO DE PLANO DE SAÚDE. RESILIÇÃO UNILATERAL. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. IRREGULARIDADE. SÚMULAS N. 5, 7 E 83/STJ. DANOS MORAIS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ. 1. Insuscetível de revisão, nesta via recursal, o entendimento do Tribunal de origem que, com base nos elementos de convicção do autos, entendeu que houve cancelamento irregular do contrato de plano de saúde coletivo, porquanto demanda a reapreciação de matéria fática e de cláusulas contratuais, o que é obstado pelas Súmulas n. 5 e 7/STJ. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "É possível a resilição unilateral e imotivada do plano de saúde coletivo, com base em cláusula prevista contratualmente, desde que cumprido o prazo de 12 (doze) meses de vigência da avença e feita a notificação prévia do contratante com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, bem como respeitada a continuidade do vínculo contratual para os beneficiários que estiverem internados ou em tratamento médico, até a respectiva alta, salvo a ocorrência de portabilidade de carências ou se contratado novo plano coletivo pelo empregador, situações que afastarão o desamparo desses usuários" (REsp n. 1.846.502/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/4/2021, DJe de 26/4/2021.). 3. A modificação do acórdão recorrido, que consignou a inexistência de dano moral indenizável e fixou-lhe um valor, dependeria do reexame de todo o contexto fático-probatório dos autos, o que é defeso a esta Corte, conforme a Súmula n. 7/STJ. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial. (AREsp n. 2.793.364/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 6/11/2025.)
- ARESP 2732281PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA NÃO CREDENCIADA. PEDIDO DE REEMBOLSO. TEMA 1032. NÃO APLICAÇÃO. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. INEXISTÊNCIA. 1. A controvérsia resume-se em definir se o plano de saúde deve reembolsar de forma integral os valores relativos à internação do beneficiário em clínica de tratamento psiquiátrico fora da rede credenciada. 2. Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, pois não se constatam omissão, obscuridade ou contradição nos acórdãos recorridos capazes de torná-los nulos. O Colegiado originário apreciou a…PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA NÃO CREDENCIADA. PEDIDO DE REEMBOLSO. TEMA 1032. NÃO APLICAÇÃO. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. INEXISTÊNCIA. 1. A controvérsia resume-se em definir se o plano de saúde deve reembolsar de forma integral os valores relativos à internação do beneficiário em clínica de tratamento psiquiátrico fora da rede credenciada. 2. Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, pois não se constatam omissão, obscuridade ou contradição nos acórdãos recorridos capazes de torná-los nulos. O Colegiado originário apreciou a demanda de forma clara e precisa, deixando bem delineados os fundamentos dos julgados. 3. A jurisprudência desta Corte Superior é pacífica no sentido de que eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora. Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede. 4. A Terceira Turma já assentou que não se aplica o Tema repetitivo 1032 aos casos em que a internação psiquiátrica é realizada fora da rede credenciada, por culpa da operadora, que não oferece o tratamento necessário ao paciente entre os seus profissionais conveniados. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 2.732.281/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 6/11/2025.)
- RESP 1915254DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSOS ESPECIAIS. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS. I. CASO EM EXAME 1. Recursos especiais interpostos por operadora de plano de saúde e beneficiário contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou o custeio de tratamento médico com aplicação de injeção intravítrea de Anti-VEGF (Lucentis/Eylia) para retinopatia diabética proliferativa, afastando a condenação por danos morais. 2. A operadora alegou que o tratamento não está coberto pelo rol da ANS, que seria taxativo, e que as cláusulas contratuais foram redigidas em…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSOS ESPECIAIS. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS. I. CASO EM EXAME 1. Recursos especiais interpostos por operadora de plano de saúde e beneficiário contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou o custeio de tratamento médico com aplicação de injeção intravítrea de Anti-VEGF (Lucentis/Eylia) para retinopatia diabética proliferativa, afastando a condenação por danos morais. 2. A operadora alegou que o tratamento não está coberto pelo rol da ANS, que seria taxativo, e que as cláusulas contratuais foram redigidas em conformidade com a legislação. O beneficiário sustentou que a negativa de cobertura gerou danos morais in re ipsa, extrapolando o mero inadimplemento contratual. 3. O Tribunal de origem aplicou as Súmulas 95 e 102 do TJSP, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura, mas afastou os danos morais por entender que a recusa não extrapolou o mero inadimplemento contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se o rol da ANS é taxativo ou admite mitigação para cobertura de tratamentos não previstos; e (ii) saber se a negativa de cobertura por plano de saúde gera automaticamente danos morais ou se é necessário comprovar urgência ou emergência. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O STJ consolidou entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação em casos excepcionais, desde que observados critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 6. A decisão das instâncias ordinárias reconheceu que o tratamento era adequado e necessário para a patologia do beneficiário, estando em conformidade com o entendimento consolidado do STJ sobre a mitigação do rol da ANS. 7. Quanto aos danos morais, o STJ entende que o mero descumprimento contratual não gera indenização, sendo necessário comprovar urgência ou emergência para justificar a compensação. No caso, não houve comprovação de urgência ou emergência, o que afasta a condenação por danos morais. 8. A reanálise de provas para verificar urgência ou adequação do tratamento é vedada em recurso especial, conforme Súmula 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO Recursos especiais não conhecidos. (REsp n. 1.915.254/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 6/11/2025.)
- RESP 1990336Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Reajuste abusivo. Transição contratual. Recurso provido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco que deu provimento à apelação da operadora de saúde, julgando improcedente o pedido autoral em ação de obrigação de fazer cumulada com repetição de indébito e reparação por danos extrapatrimoniais. 2. Fato relevante. Os recorrentes alegam que, durante a transição contratual da Golden Cross para a Unimed Rio, houve majoração inicial indevida no valor da mensalidade, que passou de R$ 2.700,01…Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Reajuste abusivo. Transição contratual. Recurso provido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco que deu provimento à apelação da operadora de saúde, julgando improcedente o pedido autoral em ação de obrigação de fazer cumulada com repetição de indébito e reparação por danos extrapatrimoniais. 2. Fato relevante. Os recorrentes alegam que, durante a transição contratual da Golden Cross para a Unimed Rio, houve majoração inicial indevida no valor da mensalidade, que passou de R$ 2.700,01 para R$ 3.007,47, sem justificativa clara. Essa majoração inicial teria impactado os reajustes anuais subsequentes, mesmo que os percentuais aplicados estivessem em conformidade com os índices autorizados pela ANS. 3. Decisões anteriores. A sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido autoral, reconhecendo a abusividade na majoração inicial. O Tribunal de Justiça reformou a sentença, concluindo pela regularidade dos reajustes anuais subsequentes, sem analisar a legalidade da majoração inicial ocorrida na transição contratual. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a majoração inicial da mensalidade do plano de saúde, ocorrida durante a transição contratual entre operadoras, foi abusiva e se essa prática impactou os reajustes anuais subsequentes, violando normas consumeristas e regulatórias. III. Razões de decidir 5. A majoração inicial da mensalidade no momento da transição contratual, sem justificativa clara e sem previsão contratual, configura prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor (arts. 6º, III, e 51, IV e X). 6. A ausência de análise sobre a legalidade da majoração inicial pelo Tribunal de origem constitui omissão que macula a decisão, justificando a reforma do acórdão. 7. A aplicação de reajustes anuais subsequentes, mesmo que em conformidade com os índices autorizados pela ANS, não sana o vício original decorrente da majoração inicial indevida. 8. A proteção ao consumidor, especialmente em contratos de plano de saúde envolvendo idosos, deve observar o equilíbrio contratual e coibir práticas que resultem em vantagem excessiva para o fornecedor, conforme o Estatuto do Idoso (art. 15, § 3º) e a jurisprudência do STJ. IV. Dispositivo Recurso provido para reformar o acórdão do Tribunal de Justiça de Pernambuco e restabelecer a sentença de primeiro grau. (REsp n. 1.990.336/PE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 6/11/2025.)
- RESP 1930586DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. EXTINÇÃO DO PROCESSO. FALECIMENTO DA PARTE AUTORA. AUSÊNCIA DE HABILITAÇÃO DE SUCESSORES. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, condenando a operadora à cobertura de exame médico indicado por especialista. 2. Foi noticiado o falecimento da parte autora, sem habilitação de sucessores, e requerida a extinção do processo pela ausência de pressuposto de constituição e desenvolvimento válido e regular do…DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. EXTINÇÃO DO PROCESSO. FALECIMENTO DA PARTE AUTORA. AUSÊNCIA DE HABILITAÇÃO DE SUCESSORES. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, condenando a operadora à cobertura de exame médico indicado por especialista. 2. Foi noticiado o falecimento da parte autora, sem habilitação de sucessores, e requerida a extinção do processo pela ausência de pressuposto de constituição e desenvolvimento válido e regular do feito. 3. A operadora de plano de saúde discordou da extinção postulada, alegando que houve concessão de tutela antecipada e que seria necessária a análise do mérito. 4. Decisão determinou a habilitação dos herdeiros no polo ativo da ação, sob pena de extinção do feito. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. A questão em discussão consiste em saber se, diante do falecimento da parte autora e da ausência de habilitação de sucessores, o processo deve ser extinto sem resolução de mérito, nos termos do art. 485, IV, do CPC/2015. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. O falecimento da parte autora, sem habilitação de sucessores, inviabiliza a continuidade do feito, configurando ausência de pressuposto de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo. 7. Nos termos do art. 313, § 2º, II, do CPC/2015, havendo morte do autor e sendo transmissível o direito em litígio, os sucessores devem ser intimados para promover a habilitação no prazo designado, sob pena de extinção do processo sem resolução de mérito. 8. A ausência de manifestação dos sucessores, mesmo após intimação, enseja a extinção do processo sem julgamento do mérito, conforme art. 485, IV e § 3º, do CPC/2015. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso especial prejudicado. Processo extinto sem resolução de mérito. (REsp n. 1.930.586/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 6/11/2025.)
- RESP 2032989DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES ABUSIVOS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. INEXISTÊNCIA. APLICABILIDADE DOS REAJUSTES DA ANS. POSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que reconheceu a abusividade de reajustes aplicados em contrato de plano de saúde coletivo, caracterizado como "falso plano coletivo", beneficiando apenas duas pessoas (um casal de…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES ABUSIVOS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. INEXISTÊNCIA. APLICABILIDADE DOS REAJUSTES DA ANS. POSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que reconheceu a abusividade de reajustes aplicados em contrato de plano de saúde coletivo, caracterizado como "falso plano coletivo", beneficiando apenas duas pessoas (um casal de idosos). 2. O contrato foi tratado como plano familiar, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor. Entre 2014 e 2019, os reajustes anuais variaram entre 16,33% e 19,97%, acumulando aumento de 94,41%, superior aos índices estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para o mesmo período. 3. O Juízo de origem determinou o recálculo das mensalidades com base nos índices da ANS e a restituição dos valores pagos em excesso. A sentença foi mantida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo. 4. A recorrente alegou violação dos artigos 1.022 do CPC, 35-E, §2º, da Lei nº 9.656/98 e 478 do Código Civil, sustentando a legalidade dos reajustes por sinistralidade e a inexistência de vulnerabilidade da parte contratante. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. A questão em discussão consiste em saber se os reajustes aplicados em contrato de plano de saúde coletivo, caracterizado como "falso plano coletivo", podem ser considerados abusivos e se há necessidade de prova pericial atuarial para verificar a abusividade dos índices. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. A jurisprudência do STJ admite que contratos coletivos atípicos sejam tratados como planos individuais ou familiares, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor. 7. A análise da abusividade dos reajustes exige incursão no conjunto probatório dos autos, o que é vedado em sede de recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 8. O acórdão recorrido está em conformidade com o Tema 952 do STJ, que trata da possibilidade de revisão judicial de cláusulas de reajuste por sinistralidade em contratos de plano de saúde coletivo. 9. A ausência de comprovação clara e objetiva dos critérios utilizados para a fixação dos índices evidencia a abusividade dos reajustes aplicados. IV. DISPOSITIVO Recurso especial conhecido em parte e improvido. (REsp n. 2.032.989/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 6/11/2025.)
- RESP 2053072Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Taxatividade mitigada. Multa por descumprimento de tutela. Danos morais. Recurso parcialmente provido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que negou provimento à apelação da operadora e deu provimento ao recurso dos sucessores da autora, condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais e mantendo multa por descumprimento de decisão judicial que determinava o fornecimento de medicamento. 2. Fato…Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Taxatividade mitigada. Multa por descumprimento de tutela. Danos morais. Recurso parcialmente provido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que negou provimento à apelação da operadora e deu provimento ao recurso dos sucessores da autora, condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais e mantendo multa por descumprimento de decisão judicial que determinava o fornecimento de medicamento. 2. Fato relevante. A controvérsia envolve a recusa da operadora em fornecer o medicamento Macitentana para tratamento de esclerodermia, sob o argumento de que o medicamento não constava no rol da ANS e não era comercializado no Brasil. A autora faleceu durante o curso da demanda. 3. Decisões anteriores. O juízo de primeiro grau condenou a operadora ao pagamento das multas diárias acumuladas pelo descumprimento da tutela antecipada e fixou honorários advocatícios. O Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro manteve a sentença e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais, considerando abusiva a recusa de cobertura. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo ou exemplificativo; e (ii) verificar se o medicamento Macitentana se enquadra nas hipóteses excepcionais de flexibilização da taxatividade do rol, conforme entendimento do STJ. III. Razões de decidir 5. O STJ uniformizou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da AN S é, em regra, taxativo, admitindo flexibilização apenas em hipóteses excepcionais, desde que preenchidos requisitos específicos, como ausência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 6. A análise da aplicação da "taxatividade mitigada" ao caso concreto demanda interpretação de cláusulas contratuais e reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em sede de recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. O provimento parcial do recurso especial é necessário para determinar a baixa dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que este reexamine a controvérsia à luz das teses uniformizadoras do STJ sobre a "taxatividade mitigada". IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso parcialmente provido para determinar a baixa dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que reexamine a controvérsia à luz das teses da "taxatividade mitigada" do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. (REsp n. 2.053.072/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 6/11/2025.)
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