STJ 12.586 resultados · página 376 de 1259
- RESP 2186369DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. EX-EMPREGADO. COBRANÇA POR FAIXA ETÁRIA. TEMA 1.034 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do TJSP que manteve a improcedência de ação cominatória cumulada com indenização por danos materiais, ajuizada por ex-empregada contra operadora de plano de saúde coletivo, em razão de cobrança de mensalidade por faixa etária após desligamento da empresa. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se o reajuste da mensalidade de plano de saúde por faixa etária para…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. EX-EMPREGADO. COBRANÇA POR FAIXA ETÁRIA. TEMA 1.034 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do TJSP que manteve a improcedência de ação cominatória cumulada com indenização por danos materiais, ajuizada por ex-empregada contra operadora de plano de saúde coletivo, em razão de cobrança de mensalidade por faixa etária após desligamento da empresa. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se o reajuste da mensalidade de plano de saúde por faixa etária para ex-empregados, após desligamento da empresa, viola o direito à paridade de condições entre ativos e inativos, conforme o Tema 1.034 do STJ. III. Razões de decidir 3. O Tribunal de origem fundamentou adequadamente sua decisão, analisando de forma clara e completa as questões relevantes do processo, incluindo a aplicação do Tema 1.034 do STJ, não configurando negativa de prestação jurisdicional. 4. A tese "b" do Tema 1.034 do STJ admite diferenciação por faixa etária nos planos de saúde coletivos, desde que contratada para todos os beneficiários, ativos e inativos. 5. O eg. Tribunal de Justiça concluiu que não restou comprovada a existência de tratamento diferenciado à recorrente inativa em relação aos empregados ativos, sendo indispensável o revolvimento de fatos e provas para aferir a alegada diferenciação, o que é vedado em recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. IV. Dispositivo 6. Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.186.369/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 29/10/2025.)
- RESP 2186558DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE DEPENDENTES POR IDADE. SUPRESSIO E SURRECTIO. RECURSO PROVIDO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve a exclusão de dependentes de plano de saúde familiar ao completarem 25 anos, conforme cláusula contratual, e julgou improcedente o pedido de reinclusão e indenização por danos morais. 2. A manutenção dos dependentes no plano por período prolongado, com recebimento de contraprestações e prestação de serviços, gerou expectativa legítima de permanência, configurando a aplicação das teorias da supressio e surrectio. 3. A conduta…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE DEPENDENTES POR IDADE. SUPRESSIO E SURRECTIO. RECURSO PROVIDO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve a exclusão de dependentes de plano de saúde familiar ao completarem 25 anos, conforme cláusula contratual, e julgou improcedente o pedido de reinclusão e indenização por danos morais. 2. A manutenção dos dependentes no plano por período prolongado, com recebimento de contraprestações e prestação de serviços, gerou expectativa legítima de permanência, configurando a aplicação das teorias da supressio e surrectio. 3. A conduta reiterada da operadora, em não exercer o direito de exclusão previsto contratualmente, ampliou o conteúdo obrigacional do contrato, em razão do princípio da boa-fé objetiva. 4. A exclusão unilateral dos dependentes, após cinco anos de manutenção no plano, caracteriza comportamento contraditório vedado pelo princípio do venire contra factum proprium. 5. Precedentes do STJ reconhecem a aplicação das figuras da supressio e surrectio em situações similares, em que a conduta da operadora gera legítima expectativa de permanência no plano de saúde. 6. Recurso provido, com condenação em danos morais e inversão da sucumbência em desfavor da parte recorrida. (REsp n. 2.186.558/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 29/10/2025.)
- RESP 2224011PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO GENÉRICA DE OFENSA A DISPOSITIVO LEGAL. SÚMULA N. 284/STF. NEGATIVA DE COBERTURA. HOME CARE. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO ESTADUAL COM O ENTENDIMENTO DO STJ. SÚMULA 83/STJ. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA EXTENSÃO, DESPROVIDO. 1. O apelo nobre trazendo alegações genéricas de ofensa a dispositivos de lei federal possui deficiente fundamentação recursal, atraindo a incidência da Súmula 284 do STF. 2. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar…PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO GENÉRICA DE OFENSA A DISPOSITIVO LEGAL. SÚMULA N. 284/STF. NEGATIVA DE COBERTURA. HOME CARE. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO ESTADUAL COM O ENTENDIMENTO DO STJ. SÚMULA 83/STJ. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA EXTENSÃO, DESPROVIDO. 1. O apelo nobre trazendo alegações genéricas de ofensa a dispositivos de lei federal possui deficiente fundamentação recursal, atraindo a incidência da Súmula 284 do STF. 2. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 3. No caso, o Tribunal de Justiça concluiu ser abusivo o indeferimento de cobertura de tratamento domiciliar (home care) à ora Agravada, ao fundamento, entre outros de que "os elementos probatórios colacionados indicam a necessidade da autora, diagnosticada com Alzheimer precoce em estágio avançado, de receber após alta hospitalar atendimento médico domiciliar devido ao seu quadro clínico (dieta enteral, fisioterapia motora e fonoaudiologia)". 4. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável tanto pela alínea "a" como pela alínea "c" do permissivo constitucional. 5. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, desprovido. (REsp n. 2.224.011/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 29/10/2025.)
- ARESP 2939446CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. HOME CARE. NEGATIVA DE CUSTEIO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESTA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO. 1. "A preferência do magistrado por determinada prova está inserida no âmbito do seu livre convencimento motivado. Isso porque vigora, no direito processual pátrio, o sistema de persuasão racional, adotado pelo Código de Processo Civil nos arts. 130 e 131, não cabendo compelir o magistrado a acolher com primazia determinada prova, em detrimento de outras…CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. HOME CARE. NEGATIVA DE CUSTEIO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESTA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO. 1. "A preferência do magistrado por determinada prova está inserida no âmbito do seu livre convencimento motivado. Isso porque vigora, no direito processual pátrio, o sistema de persuasão racional, adotado pelo Código de Processo Civil nos arts. 130 e 131, não cabendo compelir o magistrado a acolher com primazia determinada prova, em detrimento de outras pretendidas pelas partes, se pela análise das provas em comunhão estiver convencido da verdade dos fatos" (AgRg no REsp 1.251.743/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/9/2014, DJe de 22/9/2014). 2. A jurisprudência desta Corte Superior entende que "a taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar o EREsp nº 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos" (AgInt nos EREsp 1.923.468/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Segunda Seção, julgado em 28/6/2023, DJe de 3/7/2023). Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 2.939.446/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 29/10/2025.)
- RESP 1998816DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SEM REGISTRO NA ANVISA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve a condenação por danos morais no valor de R$ 50.000,00, em razão da negativa de fornecimento do medicamento Revlimid 25 mg, prescrito para tratamento de câncer de medula óssea, mesmo havendo cobertura contratual para a doença. 2. A sentença reconheceu a falha na prestação do serviço e condenou as rés ao pagamento de…DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SEM REGISTRO NA ANVISA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve a condenação por danos morais no valor de R$ 50.000,00, em razão da negativa de fornecimento do medicamento Revlimid 25 mg, prescrito para tratamento de câncer de medula óssea, mesmo havendo cobertura contratual para a doença. 2. A sentença reconheceu a falha na prestação do serviço e condenou as rés ao pagamento de indenização por danos morais, mas extinguiu o processo quanto ao pedido de fornecimento do medicamento, em razão do falecimento da autora. 3. O acórdão recorrido destacou que a negativa de fornecimento do medicamento configurou falha na prestação do serviço e ensejou dano moral, considerando abusiva a recusa ao tratamento indicado pelo médico assistente, conforme o art. 51, IV, do CDC. Reformou-se o termo inicial dos juros de mora, fixando-o a partir da citação, nos termos do art. 405 do CC. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (I) saber se a operadora de plano de saúde pode ser obrigada a fornecer medicamento sem registro na ANVISA, considerando a jurisprudência do STJ e a nova redação da Lei 9.656/98; e (II) saber se a negativa de fornecimento do medicamento configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. III. Razões de decidir 5. A jurisprudência do STJ admite, em caráter excepcional, a cobertura de medicamentos não registrados na ANVISA, desde que comprovada sua eficácia e segurança, e inexistam alternativas terapêuticas eficazes no rol da ANS. 6. A nova redação da Lei 9.656/98, introduzida pela Lei 14.454/2022, prevê que o rol da ANS constitui referência básica, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos no rol, desde que atendidos critérios técnicos específicos. 7. A negativa de fornecimento do medicamento, prescrito por médico assistente e indispensável ao tratamento da doença coberta pelo contrato, configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC. 8. A recusa injustificada ao fornecimento do medicamento agravou a situação de aflição psicológica e angústia da beneficiária, justificando a condenação por danos morais, conforme jurisprudência consolidada do STJ. 9. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 50.000,00, foi considerado proporcional e adequado, não havendo que se falar em enriquecimento sem causa. IV. Dispositivo 10. Recurso especial desprovido. (REsp n. 1.998.816/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 29/10/2025.)
- RESP 1977312DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TRANSPLANTE CARDÍACO. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do TJDFT que determinou o custeio de transplante cardíaco prescrito por médico, mesmo não constando no rol da ANS, e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. 2. Fato relevante. Paciente diagnosticada com miocardiopatia dilatada idiopática, em estado crítico, com necessidade urgente de transplante cardíaco para preservação da vida. A operadora negou cobertura sob o argumento de que…DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TRANSPLANTE CARDÍACO. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do TJDFT que determinou o custeio de transplante cardíaco prescrito por médico, mesmo não constando no rol da ANS, e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. 2. Fato relevante. Paciente diagnosticada com miocardiopatia dilatada idiopática, em estado crítico, com necessidade urgente de transplante cardíaco para preservação da vida. A operadora negou cobertura sob o argumento de que o procedimento não constava no rol da ANS. 3. Decisões anteriores. Sentença determinou o custeio do transplante e fixou indenização por danos morais em R$ 8.000,00. O TJDFT manteve a decisão, considerando o rol da ANS exemplificativo e reconhecendo o dano moral in re ipsa. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear procedimento médico não incluído no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade para preservação da vida, e se a negativa de cobertura configura dano moral. III. Razões de decidir 5. O rol da ANS é considerado referência básica e não impede a cobertura de procedimentos não previstos, desde que atendidos critérios técnicos e comprovada a necessidade médica. 6. A negativa de cobertura para procedimento essencial à preservação da vida, indicado por médico, viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. 7. A recusa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde em situações de urgência ou emergência enseja reparação por danos morais, conforme jurisprudência consolidada. 8. O valor de R$ 8.000,00 fixado a título de danos morais é proporcional e adequado às circunstâncias do caso. IV. Dispositivo 9. Recurso especial desprovido. (REsp n. 1.977.312/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 29/10/2025.)
- RESP 1967744DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do TJDFT que reformou sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, visando à cobertura de procedimento cirúrgico para implante de lentes fácicas e correção a laser da córnea, indicado por médico assistente. 2. A sentença de primeiro grau determinou que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse o…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do TJDFT que reformou sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, visando à cobertura de procedimento cirúrgico para implante de lentes fácicas e correção a laser da córnea, indicado por médico assistente. 2. A sentença de primeiro grau determinou que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse o procedimento, sob pena de multa diária, e condenou-a ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais, considerando abusiva a negativa de cobertura com base no rol da ANS. 3. O acórdão recorrido, por maioria, deu provimento ao recurso da operadora, julgando improcedentes os pedidos da autora, sob o fundamento de que o rol da ANS possui natureza taxativa e que a negativa de cobertura não enseja reparação por danos morais. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (I) saber se a negativa de cobertura de procedimento médico necessário, indicado por profissional habilitado, com base na ausência do procedimento no rol da ANS, é abusiva; e (II) saber se a negativa de cobertura enseja reparação por danos morais. III. Razões de decidir 5. O rol da ANS, embora seja em regra taxativo, admite cobertura de procedimentos não previstos, desde que atendidos critérios técnicos, como eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências e recomendação de órgãos técnicos de renome, conforme jurisprudência do STJ e nova redação da Lei 9.656/98. 6. A negativa de cobertura de procedimento médico necessário, indicado por profissional habilitado, viola os arts. 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, ao conferir interpretação desfavorável ao consumidor e desvirtuar a finalidade do contrato de assistência à saúde. 7. A recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento médico necessário enseja reparação por danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, conforme precedentes do STJ. 8. No caso concreto, o procedimento indicado era necessário para o restabelecimento da saúde da autora, e a negativa de cobertura foi abusiva, justificando a condenação por danos morais no valor fixado pela instância ordinária. IV. Dispositivo 9. Recurso provido para restabelecer os termos da sentença de primeira instância. (REsp n. 1.967.744/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 29/10/2025.)
- AIRESP 2211935PROCESSO CIVIL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. LEI N. 9565/98. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 282/STF. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULA N. 283/STF. FUNDAMENTOS DA DECISÃO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Hipótese em que o Tribunal de origem não apreciou a tese acerca da não aplicação da Lei n. 9.656/98 à autarquia estadual submetida ao regime jurídico de direito público sob o enfoque trazido no recurso especial, e a parte recorrente não suscitou a questão nos embargos de declaração, motivo pelo qual está ausente o necessário…PROCESSO CIVIL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. LEI N. 9565/98. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 282/STF. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULA N. 283/STF. FUNDAMENTOS DA DECISÃO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Hipótese em que o Tribunal de origem não apreciou a tese acerca da não aplicação da Lei n. 9.656/98 à autarquia estadual submetida ao regime jurídico de direito público sob o enfoque trazido no recurso especial, e a parte recorrente não suscitou a questão nos embargos de declaração, motivo pelo qual está ausente o necessário prequestionamento, nos termos da Súmula n. 282 do STF. 2. A parte recorrente deixou de infirmar os fundamentos que, por si só, seriam suficientes para dar suporte à conclusão do Tribunal a quo, o que atrai a incidência da Súmula n. 283/STF. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.211.935/CE, relator Ministro Teodoro Silva Santos, Segunda Turma, julgado em 22/10/2025, DJEN de 28/10/2025.)
- AIRESP 2029237DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA: COBERTURA OBRIGATÓRIA. EQUOTERAPIA: FALTA DE CRITÉRIOS EXIGIDOS PELA LEGISLAÇÃO. STF: ADI 7.265/DF. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. EFICÁCIA PROSPECTIVA DA DECISÃO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão que determinou a cobertura de musicoterapia e equoterapia para beneficiário diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), em tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão…DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA: COBERTURA OBRIGATÓRIA. EQUOTERAPIA: FALTA DE CRITÉRIOS EXIGIDOS PELA LEGISLAÇÃO. STF: ADI 7.265/DF. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. EFICÁCIA PROSPECTIVA DA DECISÃO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão que determinou a cobertura de musicoterapia e equoterapia para beneficiário diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), em tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (I) saber se a musicoterapia e a equoterapia são tratamentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para tratamento de TEA; e (II) identificar o respaldo normativo e jurisprudencial para a obrigatoriedade de custeio desses tratamentos. III. Razões de decidir 3. A Lei 14.454/2022, que alterou o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que atendidos critérios específicos, como comprovação de eficácia científica e recomendação por órgãos técnicos. 4. A jurisprudência deste Tribunal Superior reconhece a tese da taxatividade mitigável do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, mas acolhe, explicitamente, a obrigatoriedade de cobertura do método ABA no tratamento do TEA, ainda que não expressamente contido no referido rol. 5. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265/DF, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022, concluindo que, em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: "(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa". 6. A musicoterapia foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do SUS e reconhecida como método terapêutico eficaz para o tratamento do TEA, sendo recomendada por normativos do Ministério da Saúde e incluída no Rol da ANS, além de possuir respaldo em evidências científicas e regulamentação profissional para o musicoterapeuta pela Lei 14.842/2024. Desse modo, é devida a cobertura de planos de saúde para a musicoterapia, em tratamentos multidisciplinares prescritos por médicos e realizados por profissionais habilitados. 7. A equoterapia, embora regulamentada pela Lei 13.830/2019 como método de reabilitação para pessoas com deficiência, não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, porquanto ainda não existe a devida demonstração da eficácia científica do tratamento para pessoas com TEA, nos termos exigidos pela legislação de regência e pela jurisprudência. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso parcialmente provido para afastar a obrigatoriedade de cobertura de equoterapia, mantida a cobertura de musicoterapia. 9. Determinada a eficácia prospectiva da decisão, de maneira que a conclusão de não obrigatoriedade de cobertura da equoterapia pelos planos de saúde somente terá efeitos no caso concreto a partir da publicação deste julgamento. (AgInt no REsp n. 2.029.237/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025, DJEN de 28/10/2025.)
- AIRESP 1963064DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA: COBERTURA OBRIGATÓRIA. EQUOTERAPIA: FALTA DE CRITÉRIOS EXIGIDOS PELA LEGISLAÇÃO. STF: ADI 7.265/DF. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. EFICÁCIA PROSPECTIVA DA DECISÃO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão que determinou a cobertura de musicoterapia e equoterapia para beneficiário diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), em tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão…DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA: COBERTURA OBRIGATÓRIA. EQUOTERAPIA: FALTA DE CRITÉRIOS EXIGIDOS PELA LEGISLAÇÃO. STF: ADI 7.265/DF. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. EFICÁCIA PROSPECTIVA DA DECISÃO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão que determinou a cobertura de musicoterapia e equoterapia para beneficiário diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), em tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (I) saber se a musicoterapia e a equoterapia são tratamentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para tratamento de TEA; e (II) identificar o respaldo normativo e jurisprudencial para a obrigatoriedade de custeio desses tratamentos. III. Razões de decidir 3. A Lei 14.454/2022, que alterou o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que atendidos critérios específicos, como comprovação de eficácia científica e recomendação por órgãos técnicos. 4. A jurisprudência deste Tribunal Superior reconhece a tese da taxatividade mitigável do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, mas acolhe, explicitamente, a obrigatoriedade de cobertura do método ABA no tratamento do TEA, ainda que não expressamente contido no referido rol. 5. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265/DF, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022, concluindo que, em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: "(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa". 6. A musicoterapia foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do SUS e reconhecida como método terapêutico eficaz para o tratamento do TEA, sendo recomendada por normativos do Ministério da Saúde e incluída no Rol da ANS, além de possuir respaldo em evidências científicas e regulamentação profissional para o musicoterapeuta pela Lei 14.842/2024. Desse modo, é devida a cobertura de planos de saúde para a musicoterapia, em tratamentos multidisciplinares prescritos por médicos e realizados por profissionais habilitados. 7. A equoterapia, embora regulamentada pela Lei 13.830/2019 como método de reabilitação para pessoas com deficiência, não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, porquanto ainda não existe a devida demonstração da eficácia científica do tratamento para pessoas com TEA, nos termos exigidos pela legislação de regência e pela jurisprudência. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso parcialmente provido para afastar a obrigatoriedade de cobertura de equoterapia, mantida a cobertura de musicoterapia. 9. Determinada a eficácia prospectiva da decisão, de maneira que a conclusão de não obrigatoriedade de cobertura da equoterapia pelos planos de saúde somente terá efeitos no caso concreto a partir da publicação deste julgamento. (AgInt no REsp n. 1.963.064/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025, DJEN de 28/10/2025.)
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