STJ 12.586 resultados · página 383 de 1259
- RESP 2051935CONSUMIDOR. CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ESPECIALIZADO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. STJ PRECEDENTES (ERESPS N. 1.886.929/SP E 1.889.704/SP). PROCEDIMENTO CABÍVEL. INOBSERVÂNCIA. DEVOLUÇÃO À ORIGEM. 1. O rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a arcar com tratamento não constante do referido rol, se existe para cura do paciente outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado. 2. A concessão do tratamento ou a sua recusa na via judicial, sem a análise das questões…CONSUMIDOR. CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ESPECIALIZADO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. STJ PRECEDENTES (ERESPS N. 1.886.929/SP E 1.889.704/SP). PROCEDIMENTO CABÍVEL. INOBSERVÂNCIA. DEVOLUÇÃO À ORIGEM. 1. O rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a arcar com tratamento não constante do referido rol, se existe para cura do paciente outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado. 2. A concessão do tratamento ou a sua recusa na via judicial, sem a análise das questões técnicas próprias, acarreta manifesta injustiça, devendo ser observado o procedimento fixado pela Segunda Seção desta Corte. 3. A determinação judicial de disponibilização de tratamento especializado, sem a observância do procedimento cabível, enseja a devolução do feito à origem para possibilitar a correta discussão da matéria. STJ precedentes. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp n. 2.051.935/RS, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)
- RESP 2228455CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO NCPC. NÃO VERIFICADA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA ILÍCITA. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. É assente no STJ o entendimento no sentido de que " é obrigatório o custeio do…CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO NCPC. NÃO VERIFICADA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA ILÍCITA. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. É assente no STJ o entendimento no sentido de que " é obrigatório o custeio do medicamento Spinraza (Nusinersen) para o tratamento da Atrofia Muscular Espinhal (AME), quando prescrito pelo médico assistente, ante a existência de nota técnica da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS nesse sentido." (AgInt no AREsp n. 2.477.733/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 14/6/2024). 3. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.228.455/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)
- RESP 2132279CIVIL E PROCESSO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. ACÓRDÃO DEVIDAMENTE FUNDAMENTADO. BENEFICIÁRIA MENOR DE IDADE, PORTADORA DE MIELOMENINGOCELE. EXPRESSA RECOMENDAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AFETOS AO TRANSTORNO DA PARTE BENEFICIÁRIA - MEDULA ANCORADA - PERANTE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO DE FORMA PARTICULAR. HISTÓRICO DE INSUCESSO DE OUTRAS INVESTIDAS TOMADAS PELOS PROFISSIONAIS MÉDICOS CREDENCIADOS DA OPERADORA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA…CIVIL E PROCESSO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. ACÓRDÃO DEVIDAMENTE FUNDAMENTADO. BENEFICIÁRIA MENOR DE IDADE, PORTADORA DE MIELOMENINGOCELE. EXPRESSA RECOMENDAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AFETOS AO TRANSTORNO DA PARTE BENEFICIÁRIA - MEDULA ANCORADA - PERANTE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO DE FORMA PARTICULAR. HISTÓRICO DE INSUCESSO DE OUTRAS INVESTIDAS TOMADAS PELOS PROFISSIONAIS MÉDICOS CREDENCIADOS DA OPERADORA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. FUNDAMENTOS AUTÔNOMOS NÃO ESPECIFICAMENTE IMPUGNADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 283 DO STF, POR ANALOGIA. INEXECUÇÃO DO CONTRATO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO. INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REFORMA DO JULGADO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS N. 5 E 7, AMBAS DO STJ. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Não há que se falar em afronta aos arts. 489 e 1.022, ambos do CPC, tendo em conta que o Tribunal bandeirante analisou a questão controvertida, ainda que em sentido contrário ao entendimento do agravante. 2. Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque específico a tal ponto, colhe-se a incidência, por analogia, da Súmula n. 283 do STF. 3. A revisão do julgado no que se refere ao tratamento médico fora da rede credenciada, com o consequente acolhimento da pretensão recursal, não prescindiria da interpretação das cláusulas do contrato e do reexame das circunstâncias fático-probatórias da causa, o que não se admite nesta via excepcional, diante dos óbices previstos nas Súmulas n. 5 e 7, ambas do STJ. 4. Esta Corte compreende que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário em atendimentos ou tratamentos fora da rede credenciada será permitido apenas em situações excepcionais, como a ausência ou insuficiência de profissionais ou estabelecimentos credenciados no local, ou em casos de urgência ou emergência, sendo, nesses casos, limitado aos valores e tabelas contratados pelo plano de saúde. 5. Contudo, distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este (AgInt no AREsp n. 2.872.747/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/9/2025, DJEN de 11/9/2025). 6. A alteração das conclusões adotadas pela Corte bandeirante (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático- probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n. 7 do STJ. 7. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a redução ou a majoração do quantum indenizatório a título de dano moral é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ. 8. Recurso especial parcialmente conhecido e não provido. (REsp n. 2.132.279/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)
- RESP 2234236RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA. ASTREINTES. MULTA VENCIDA. ALTERAÇÃO. INADMISSIBILIDADE. ART. 537, §1º, DO CPC. PROVIMENTO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, firmada no julgamento do EAREsp n. 1.479.019/SP, CORTE ESPECIAL, DJe de 19/05/2025, consoante a regra do art. 537, § 1º, do CPC, a modificação das astreintes somente é possível em relação à "multa vincenda" não sendo admissível a alteração da multa vencida. 2. A conclusão adotada na origem deu-se em desarmonia com o entendimento sedimentado neste Superior Tribunal de Justiça. 3. Recurso especial provido…RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA. ASTREINTES. MULTA VENCIDA. ALTERAÇÃO. INADMISSIBILIDADE. ART. 537, §1º, DO CPC. PROVIMENTO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, firmada no julgamento do EAREsp n. 1.479.019/SP, CORTE ESPECIAL, DJe de 19/05/2025, consoante a regra do art. 537, § 1º, do CPC, a modificação das astreintes somente é possível em relação à "multa vincenda" não sendo admissível a alteração da multa vencida. 2. A conclusão adotada na origem deu-se em desarmonia com o entendimento sedimentado neste Superior Tribunal de Justiça. 3. Recurso especial provido. (REsp n. 2.234.236/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)
- RESP 2096349Direito civil e direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde coletivo empresarial. Reajuste por faixa etária. Abusividade. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que afastou a aplicação de reajustes por faixa etária e anuais em contrato de plano de saúde coletivo empresarial, reconhecendo a abusividade dos índices aplicados e determinando a restituição de valores pagos a maior. 2. O Tribunal de origem concluiu pela abusividade do índice de reajuste de 24,42%, por contrariar o §1º do art. 2º da Resolução…Direito civil e direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde coletivo empresarial. Reajuste por faixa etária. Abusividade. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que afastou a aplicação de reajustes por faixa etária e anuais em contrato de plano de saúde coletivo empresarial, reconhecendo a abusividade dos índices aplicados e determinando a restituição de valores pagos a maior. 2. O Tribunal de origem concluiu pela abusividade do índice de reajuste de 24,42%, por contrariar o §1º do art. 2º da Resolução CONSU nº 6/1998, e aplicou entendimento consolidado nos Temas Repetitivos 952 e 1016 do STJ. 3. A recorrente alegou violação dos artigos 15 da Lei n. 9.656/98, 46, 47 e 54 do Código de Defesa do Consumidor, e 104 e 422 do Código Civil, sustentando a validade das cláusulas contratuais que preveem os reajustes e apontando divergência jurisprudencial sobre a matéria. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se os reajustes por faixa etária e anuais previstos em contrato de plano de saúde coletivo empresarial são válidos e eficazes, considerando a legislação aplicável e a jurisprudência consolidada. III. Razões de decidir 5. A jurisprudência do STJ, consolidada nos Temas Repetitivos 952 e 1016, estabelece que os reajustes por faixa etária em planos de saúde devem observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade, cabendo à operadora comprovar o desequilíbrio contratual que justifique o aumento. 6. O Tribunal de origem concluiu pela abusividade do índice aplicado, considerando o §1º do art. 2º da Resolução CONSU nº 6/1998, e reconheceu a proteção ao consumidor idoso prevista no Estatuto do Idoso e na legislação setorial. 7. A revisão do entendimento do Tribunal de origem demandaria reexame de fatos e provas, o que é vedado pela Súmula 7/STJ. 8. A alegada divergência jurisprudencial não foi demonstrada de forma suficiente, pois não houve comprovação da similitude fática entre os casos confrontados nem do conflito entre os entendimentos. IV. Dispositivo 9. Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.096.349/PR, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)
- RESP 2124502DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE. REAVALIAÇÃO DO CONTRATO E DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde e administradora de benefícios contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que afastou os reajustes por sinistralidade aplicados entre 2013 e 2018 em contrato coletivo de plano de saúde, determinando a substituição pelos índices estabelecidos pela ANS para contratos individuais e a…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE. REAVALIAÇÃO DO CONTRATO E DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde e administradora de benefícios contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que afastou os reajustes por sinistralidade aplicados entre 2013 e 2018 em contrato coletivo de plano de saúde, determinando a substituição pelos índices estabelecidos pela ANS para contratos individuais e a restituição dos valores cobrados a maior. 2. A sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, afastando os reajustes por sinistralidade e condenando as rés à restituição dos valores cobrados a maior. O Tribunal de origem manteve a sentença, considerando abusiva a majoração das mensalidades sem a demonstração detalhada dos cálculos que justificassem os aumentos. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se os reajustes por sinistralidade aplicados ao plano de saúde coletivo foram abusivos, diante da ausência de comprovação da necessidade dos aumentos e da falta de transparência nos critérios utilizados; e (ii) se é possível reexaminar o conjunto fático-probatório e contratual em recurso especial. III. Razões de decidir 4. O reajuste por sinistralidade não é abusivo por si só, mas exige comprovação detalhada dos cálculos que justifiquem os aumentos, conforme disposto no Código de Defesa do Consumidor. 5. A ausência de demonstração da necessidade do reajuste e de transparência nos critérios utilizados configura prática abusiva, em violação dos arts. 39, X, e 51, IV, X e XV, do Código de Defesa do Consumidor. 6. A reapreciação do conjunto fático-probatório e contratual é vedada em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. A jurisprudência do STJ reconhece a validade da cláusula de reajuste por sinistralidade, cabendo ao magistrado, à luz do caso concreto, aferir eventual abusividade dos índices aplicados. IV. Dispositivo Recursos especiais conhecidos em parte e improvidos. (REsp n. 2.124.502/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)
- RESP 1928451DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que determinou a cobertura de tratamento pelo método Pediasuit, indicado para paciente diagnosticado com epilepsia, paralisia cerebral e retardo do desenvolvimento fisiológico. 2. A operadora alegou ausência de previsão do tratamento no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e desequilíbrio…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que determinou a cobertura de tratamento pelo método Pediasuit, indicado para paciente diagnosticado com epilepsia, paralisia cerebral e retardo do desenvolvimento fisiológico. 2. A operadora alegou ausência de previsão do tratamento no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. 3. O acórdão recorrido fundamentou-se na abusividade da negativa de cobertura, na aplicação do Código de Defesa do Consumidor e na interpretação do rol da ANS como referência mínima, considerando a indicação médica e a ausência de cláusula contratual específica que excluísse o tratamento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A questão em discussão consiste em saber se o tratamento pelo método Pediasuit, não previsto no rol da ANS, deve ser custeado pela operadora de plano de saúde, considerando a regra da taxatividade mitigada do rol e a indicação médica. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite cobertura de tratamentos não previstos em situações excepcionais, desde que atendidos critérios como eficácia comprovada, recomendação de órgãos técnicos e ausência de substituto terapêutico eficaz. 6. A jurisprudência do STJ reconhece que o método Pediasuit não é experimental, possui registro na Anvisa e eficácia reconhecida por órgãos técnicos, sendo utilizado em sessões de fisioterapia e terapia ocupacional previstas no rol da ANS. 7. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, aplicando-se a Súmula 83, que impede o conhecimento do recurso especial quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida. IV. DISPOSITIVO 8. Resultado do Julgamento: Recurso não conhecido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 16; CPC/2015, arts. 489 e 1.022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3.8.2022; STJ, AREsp 2.697.838/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18.8.2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp 2.132.196/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18.8.2025. (REsp n. 1.928.451/RS, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)
- RESP 1919104DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. ROL DA ANS. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença de procedência, condenando a operadora a custear sessões de Reeducação Postural Global (RPG) para tratamento de escoliose das autoras. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento não incluído no rol de procedimentos da ANS, quando há prescrição…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. ROL DA ANS. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença de procedência, condenando a operadora a custear sessões de Reeducação Postural Global (RPG) para tratamento de escoliose das autoras. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento não incluído no rol de procedimentos da ANS, quando há prescrição médica expressa. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo considera abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico, mesmo que não conste no rol da ANS, conforme Súmula 102. 4. O contrato de assistência médica deve ser interpretado em favor do aderente, especialmente em contratos de adesão, observando-se os princípios da boa-fé e da finalidade contratual. 5. A decisão das instâncias ordinárias está de acordo com o entendimento consolidado do STJ, que admite a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS em casos excepcionais. 6. Não cabe reexame de fatos e provas em recurso especial, conforme Súmula 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; Lei nº 9.961/2000, art. 4º, III; CF/1988, art. 5º, LV. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.889.704/SP; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP; TJSP, Súmula 102. (REsp n. 1.919.104/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)
- RESP 1922708DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO CONTRATUAL. MIGRAÇÃO PARA PLANO INDIVIDUAL. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que determinou a inclusão de beneficiárias em plano individual ou familiar, nas mesmas condições assistenciais do contrato coletivo rescindido, sem necessidade de cumprimento de carência. 2. Fato relevante. A operadora de plano de saúde rescindiu unilateralmente o contrato coletivo empresarial, sem disponibilizar às beneficiárias a migração…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO CONTRATUAL. MIGRAÇÃO PARA PLANO INDIVIDUAL. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que determinou a inclusão de beneficiárias em plano individual ou familiar, nas mesmas condições assistenciais do contrato coletivo rescindido, sem necessidade de cumprimento de carência. 2. Fato relevante. A operadora de plano de saúde rescindiu unilateralmente o contrato coletivo empresarial, sem disponibilizar às beneficiárias a migração para plano individual ou familiar, conforme previsto na Resolução do Consu nº 19/1999. 3. As decisões anteriores. O Juízo de primeiro grau condenou a operadora a manter o contrato nas mesmas condições anteriores, salvo o valor da mensalidade. O Tribunal de Justiça de São Paulo reformou parcialmente a sentença, reconhecendo a legitimidade passiva da operadora e determinando a inclusão das beneficiárias em plano individual ou familiar, observando a equivalência de preço e sem necessidade de cumprimento de carência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode ser obrigada a oferecer plano individual ou familiar a beneficiárias de plano coletivo rescindido, mesmo não comercializando tais modalidades; e (ii) saber se a rescisão unilateral de contrato coletivo de plano de saúde, enquanto o segurado está em tratamento, configura prática abusiva e ilegal. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A operadora de plano de saúde não pode ser obrigada a oferecer plano individual ou familiar se não comercializa tais modalidades, conforme entendimento consolidado do STJ (arts. 1º e 3º da Resolução do Consu nº 19/1999). 6. A análise sobre a comercialização de planos individuais ou familiares pela operadora envolve reexame de provas, o que é vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. A ausência de prequestionamento sobre a questão da comercialização de planos individuais ou familiares impede sua apreciação em recurso especial, conforme Súmula 211 do STJ. 8. A rescisão unilateral de contrato coletivo de plano de saúde, enquanto o segurado está em tratamento, é considerada prática abusiva e ilegal, conforme jurisprudência do STJ. IV. DISPOSITIVO 9. Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 13; Resolução do Consu nº 19/1999, arts. 1º e 3º; CPC/2015, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.884.465/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 08.11.2022; STJ, AgInt no REsp 1.917.843/DF, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 21.06.2021; STJ, AgInt no AREsp 1.406.027/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 24.06.2019. (REsp n. 1.922.708/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)
- RESP 1928493DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais que manteve a improcedência de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, em que se pleiteava o fornecimento do medicamento "Xeloda" (Capecitabina) para tratamento de neoplasia maligna do reto. 2. O Juízo de primeiro grau e o Tribunal de Justiça fundamentaram a negativa de cobertura na ausência de previsão do uso do medicamento na…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais que manteve a improcedência de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, em que se pleiteava o fornecimento do medicamento "Xeloda" (Capecitabina) para tratamento de neoplasia maligna do reto. 2. O Juízo de primeiro grau e o Tribunal de Justiça fundamentaram a negativa de cobertura na ausência de previsão do uso do medicamento na diretriz de utilização da ANS para o caso específico da autora, além da existência de outro medicamento igualmente eficaz e previsto no rol da ANS. 3. A parte recorrente alegou violação dos artigos 47 e 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, sustentando a nulidade de cláusula contratual limitativa e a ocorrência de dano moral in re ipsa. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura do medicamento "Xeloda" (Capecitabina) é lícita, considerando a ausência de previsão na diretriz de utilização da ANS e a existência de alternativa terapêutica igualmente eficaz; e (ii) saber se a negativa de cobertura gera dano moral indenizável. III. Razões de decidir 5. O rol da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios, conforme entendimento consolidado pelo STJ. No caso, a negativa de cobertura foi fundamentada na ausência de previsão do uso do medicamento na diretriz de utilização da ANS e na existência de alternativa terapêutica igualmente eficaz e menos onerosa. 6. A análise do pedido formulado pela recorrente exigiria o reexame de provas, o que é vedado em recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. 7. A pretensão de declaração de nulidade de cláusulas contratuais também não pode ser apreciada em recurso especial, em razão da incidência da Súmula 5 do STJ. 8. Não há elementos nos autos que comprovem a ocorrência de abalo psicológico ou desdobramentos extraordinários capazes de configurar dano moral indenizável. IV. Dispositivo e tese Recurso especial não conhecido. Tese de julgamento: 1. O rol da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. A negativa de cobertura de medicamento não previsto na diretriz de utilização da ANS é lícita, desde que exista alternativa terapêutica igualmente eficaz e menos onerosa. 3. A análise de fatos e provas para verificar a adequação do tratamento pleiteado é vedada em recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. 4. A declaração de nulidade de cláusulas contratuais não pode ser apreciada em recurso especial, conforme a Súmula 5 do STJ. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, § 1º, II; Súmulas 5 e 7 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Min. Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022; STJ, AgInt no AREsp 1.765.668/DF, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 6/5/2019; STJ, REsp 1.906.837/SP, Min. Humberto Martins, DJe de 28/3/2025. (REsp n. 1.928.493/MG, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)
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