"plano de saúde" — Jurisprudência STF, STJ e TRFs

RESP 1930601

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 20/10/2025 · rel. Ministro Humberto Martins

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE PULMONAR. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que manteve a obrigação de custear transplante pulmonar necessário ao tratamento de fibrose pulmonar, mesmo não previsto no rol da ANS. 2. Fato relevante. O segurado, falecido, possuía plano de saúde com cobertura para tratamento ambulatorial e hospitalar. A operadora negou a cobertura do transplante pulmonar sob o argumento de exclusão contratual e…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE PULMONAR. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que manteve a obrigação de custear transplante pulmonar necessário ao tratamento de fibrose pulmonar, mesmo não previsto no rol da ANS. 2. Fato relevante. O segurado, falecido, possuía plano de saúde com cobertura para tratamento ambulatorial e hospitalar. A operadora negou a cobertura do transplante pulmonar sob o argumento de exclusão contratual e ausência de previsão no rol da ANS. 3. Decisões anteriores. Sentença de primeiro grau e acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul consideraram abusiva a cláusula de exclusão de cobertura e determinaram o custeio do procedimento, destacando o caráter emergencial do transplante e a necessidade de proteção ao consumidor. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear transplante pulmonar necessário e urgente, com base na ausência de previsão no rol da ANS e em cláusula contratual de exclusão. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação em casos excepcionais, desde que observados critérios como ausência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do tratamento indicado. 6. A atuação exclusiva do SUS na realização de transplantes não encontra previsão legal e não pode ser utilizada como fundamento para negar cobertura pelo plano de saúde. 7. A reanálise de provas para verificar a necessidade do transplante e a adequação do tratamento é vedada em recurso especial, conforme Súmula 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso especial não conhecido. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; Lei n. 9.656/1998, art. 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP, Segunda Seção, julgado em 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp 2.147.312/RJ, Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28.04.2025; STJ, AgInt no AREsp 2.707.032/RJ, Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 30.06.2025. (REsp n. 1.930.601/RS, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)

inteiro teor

RESP 1931265

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 20/10/2025 · rel. Ministro Humberto Martins

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. DANOS MORAIS. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença de procedência do pedido para obrigar a cobertura de cirurgia robótica para tratamento de hiperplasia benigna de próstata, realizada fora da rede credenciada, conforme indicação médica. A recorrente sustenta que o procedimento não está previsto no rol da ANS e que não haveria obrigação contratual de custeá-lo, além de…DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. DANOS MORAIS. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença de procedência do pedido para obrigar a cobertura de cirurgia robótica para tratamento de hiperplasia benigna de próstata, realizada fora da rede credenciada, conforme indicação médica. A recorrente sustenta que o procedimento não está previsto no rol da ANS e que não haveria obrigação contratual de custeá-lo, além de alegar violação de diversos dispositivos legais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear procedimento cirúrgico indicado para tratamento de hiperplasia benigna de próstata, ainda que fora da rede credenciada e sem previsão expressa no rol da ANS; (ii) verificar se é admissível o recurso especial quando a pretensão recursal exige reexame de fatos e provas e interpretação de cláusulas contratuais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Corte estadual concluiu, com base nas provas dos autos e nas cláusulas contratuais, que o tratamento indicado - cirurgia robótica - era o mais adequado ao quadro clínico do paciente e deveria ser coberto pelo plano de saúde, mesmo não estando expressamente previsto no rol da ANS. 4. A pretensão recursal de afastar a cobertura contratual exige reinterpretação de cláusulas contratuais e reavaliação de elementos fático-probatórios, o que atrai a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. 5. A decisão recorrida encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Corte, que admite a cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS, especialmente nos casos em que o método prescrito se mostra eficaz, seguro e respaldado por evidências médicas, conforme definido no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP (Súmula 83 do STJ). 6. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, cabe majoração da verba honorária sucumbencial em razão do desprovimento do recurso. IV. DISPOSITIVO Recurso especial não conhecido. (REsp n. 1.931.265/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)

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RESP 1933002

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 20/10/2025 · rel. Ministro Humberto Martins

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ROL DA ANS. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação para custear terapias multidisciplinares (fisioterapia neuromotora pelo método Cuevas Medek e fonoaudiologia) prescritas para menor portadora de Síndrome de Down. 2. A operadora alegou que os procedimentos não constam no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que o reembolso deve observar os limites contratuais e que há…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ROL DA ANS. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação para custear terapias multidisciplinares (fisioterapia neuromotora pelo método Cuevas Medek e fonoaudiologia) prescritas para menor portadora de Síndrome de Down. 2. A operadora alegou que os procedimentos não constam no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que o reembolso deve observar os limites contratuais e que há previsão de limitação no número de sessões conforme Resolução Normativa da ANS. 3. O juízo de admissibilidade na origem foi positivo, e o Ministério Público Federal opinou pelo não conhecimento do recurso, destacando que a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS prevê a obrigatoriedade de cobertura de técnicas indicadas pelo médico assistente para transtornos globais do desenvolvimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de Síndrome de Down, sob o argumento de que os procedimentos não constam no rol da ANS e que há limitação contratual para reembolso. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, conforme entendimento consolidado pelo STJ nos EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP. 6. A negativa de cobertura de terapias prescritas pelo médico assistente é abusiva, especialmente quando não há substituto terapêutico eficaz e seguro no rol da ANS, conforme jurisprudência do STJ e Súmula 102 do TJSP. 7. A revisão dos limites contratuais e do conjunto probatório para análise da adequação do reembolso é vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 8. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que protege o consumidor hipossuficiente e veda cláusulas abusivas que coloquem o paciente em situação de vulnerabilidade. IV. DISPOSITIVO Recurso especial não conhecido. Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 12, VI; CDC, art. 51, IV; CPC/2015, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP, Segunda Seção, julgado em 22/6/2022; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.979.125/SP, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024; TJSP, Súmula 102. (REsp n. 1.933.002/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)

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RESP 1935983

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 20/10/2025 · rel. Ministro Humberto Martins

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. CONSUMIDOR IDOSO. ABUSIVIDADE. RESTITUIÇÃO LIMITADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que declarou a nulidade de cláusula de reajuste por faixa etária aplicada a consumidor idoso, determinando a restituição dos valores pagos a maior, limitada aos valores cobrados após o ajuizamento da ação. 2. A recorrente sustenta que o acórdão recorrido contrariou entendimento fixado pelo STJ no que reconhece…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. CONSUMIDOR IDOSO. ABUSIVIDADE. RESTITUIÇÃO LIMITADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que declarou a nulidade de cláusula de reajuste por faixa etária aplicada a consumidor idoso, determinando a restituição dos valores pagos a maior, limitada aos valores cobrados após o ajuizamento da ação. 2. A recorrente sustenta que o acórdão recorrido contrariou entendimento fixado pelo STJ no que reconhece a validade da cláusula de reajuste por faixa etária, REsp nº 1.568.244/RJ, desde que observados critérios de proporcionalidade, razoabilidade, previsão contratual e normas regulatórias aplicáveis. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o reajuste por faixa etária aplicado a consumidor idoso é válido, considerando os parâmetros de proporcionalidade, razoabilidade e previsão contratual; e (ii) saber se a restituição dos valores pagos a maior deve ser limitada aos valores cobrados após o ajuizamento da ação, em observância ao princípio da boa-fé. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O reajuste por faixa etária é válido desde que haja previsão contratual, sejam observadas as normas regulatórias aplicáveis e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 5. A abusividade dos aumentos deve ser aferida em cada caso concreto, sendo possível a readequação do reajuste a parâmetros mais justos, por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença, para restabelecer o equilíbrio contratual. 6. A restituição dos valores pagos a maior deve ser limitada aos valores cobrados após o ajuizamento da ação, em respeito ao princípio da boa-fé, presumindo-se que o consumidor concordou com os valores cobrados anteriormente. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Resultado do Julgamento: Recurso parcialmente provido para determinar a apuração do percentual de reajuste adequado na fase de cumprimento de sentença, de modo a restabelecer o equilíbrio contratual. Tese de julgamento: 1. O reajuste de mensalidade de plano de saúde por faixa etária é válido desde que haja previsão contratual, sejam observadas as normas regulatórias aplicáveis e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 2. A abusividade no reajuste por faixa etária permite a readequação do percentual a parâmetros mais justos, por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença, para restabelecer o equilíbrio contratual. 3. A restituição dos valores pagos a maior deve ser limitada aos valores cobrados após o ajuizamento da ação, em observância ao princípio da boa-fé. Dispositivos relevantes citados: parágrafo único; CDC, § Lei nº 9.656/1998, art. 15, art. 51, 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas REsp 1.568.244/RJ, Cueva, Segunda Seção, julgado em 14.12.2016; STJ, AgInt no Rel. REsp 1.940.761/SP, Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21.2.2022; STJ, AgInt no Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em REsp 1.809.234/SP, 01.03.2021. (REsp n. 1.935.983/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)

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RESP 1939839

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 20/10/2025 · rel. Ministro Humberto Martins

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. ABUSIVIDADE. PROTEÇÃO AO IDOSO. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que declarou abusivos os reajustes por mudança de faixa etária aplicados ao contrato do autor após os 60 anos de idade, determinando a restituição dos valores pagos indevidamente e afastando a condenação por danos morais. 2. O contrato foi celebrado em 1984, antes da vigência da Lei nº 9.656/98, e não foi adaptado às…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. ABUSIVIDADE. PROTEÇÃO AO IDOSO. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que declarou abusivos os reajustes por mudança de faixa etária aplicados ao contrato do autor após os 60 anos de idade, determinando a restituição dos valores pagos indevidamente e afastando a condenação por danos morais. 2. O contrato foi celebrado em 1984, antes da vigência da Lei nº 9.656/98, e não foi adaptado às suas disposições. O juízo de primeiro grau e o Tribunal de Justiça consideraram aplicáveis as regras da Lei nº 9.656/98, em especial o artigo 15, parágrafo único, que veda reajustes por faixa etária para consumidores com mais de 60 anos e vinculados ao plano há mais de 10 anos. 3. A recorrente alegou violação do entendimento firmado no REsp nº 1.568.244/RJ (Tema 952/STJ), que reconhece a validade de reajustes por faixa etária desde que previstos contratualmente e em conformidade com normas regulamentares. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A questão em discussão consiste em saber se os reajustes por faixa etária aplicados ao contrato do autor, celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, são válidos à luz das disposições legais e regulamentares, bem como da proteção especial ao idoso prevista na Constituição Federal. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 15, parágrafo único, veda reajustes por faixa etária para consumidores com mais de 60 anos e vinculados ao plano há mais de 10 anos, mesmo em contratos celebrados antes de sua vigência, em consonância com o artigo 230 da Constituição Federal, que impõe o dever de proteção ao idoso. 6. A ausência de comprovação de observância das normas regulamentares aplicáveis, como a Súmula Normativa nº 03/2001 da ANS, inviabiliza a validade dos reajustes impugnados. 7. O reexame de matéria fático-probatória e de cláusulas contratuais, necessário para verificar a procedência dos argumentos da recorrente, é vedado em recurso especial, conforme as Súmulas nº 5 e 7 do STJ. 8. A jurisprudência do STJ reconhece a validade de reajustes por faixa etária desde que observados parâmetros como previsão contratual, ausência de índices desarrazoados e respeito às normas regulamentares, o que não foi comprovado no caso concreto. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Resultado do Julgamento: Recurso conhecido em parte e improvido. Tese de julgamento: 1. Os reajustes por faixa etária em contratos de plano de saúde celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 são inválidos para consumidores com mais de 60 anos e vinculados ao plano há mais de 10 anos, conforme o artigo 15, parágrafo único, da referida lei. 2. A ausência de comprovação de observância das normas regulamentares aplicáveis, como a Súmula Normativa nº 03/2001 da ANS, torna inválidos os reajustes por faixa etária. 3. O reexame de matéria fático-probatória e de cláusulas contratuais é vedado em recurso especial, conforme as Súmulas nº 5 e 7 do STJ. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 15, parágrafo único; CF/1988, art. 230. Jurisprudência relevante citada:STJ, REsp 1.568.244/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 14.12.2016; STJ, AgInt no REsp 1.940.761/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21.02.2022; STJ, AgInt no REsp 1.902.920/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22.03.2021. (REsp n. 1.939.839/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)

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RESP 1937992

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 20/10/2025 · rel. Ministro Humberto Martins

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO CONTRATUAL. MULTA ABUSIVA. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do TJSP que manteve sentença de parcial procedência, declarando inexigível a multa contratual por rescisão unilateral antes do prazo de 12 meses. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a cláusula de multa por rescisão contratual antes do prazo mínimo de vigência é abusiva, considerando a relação de consumo e a informação equivocada prestada ao consumidor. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A decisão…

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RESP 1937287

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 20/10/2025 · rel. Ministro Humberto Martins

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. ABUSIVIDADE. REEXAME DE PROVAS. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a improcedência de ação declaratória cumulada com restituição de valores, na qual se alegava abusividade nos reajustes de mensalidade de plano de saúde individual em razão de mudança de faixa etária. 2. A recorrente sustentou violação do artigo 15, § 3º, da Lei n. 9.656/1998 (Estatuto do Idoso), do artigo 51, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), e…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. ABUSIVIDADE. REEXAME DE PROVAS. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a improcedência de ação declaratória cumulada com restituição de valores, na qual se alegava abusividade nos reajustes de mensalidade de plano de saúde individual em razão de mudança de faixa etária. 2. A recorrente sustentou violação do artigo 15, § 3º, da Lei n. 9.656/1998 (Estatuto do Idoso), do artigo 51, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), e a dispositivos do Código de Processo Civil (CPC), além de divergência jurisprudencial em relação ao Tema 952 do STJ. 3. As instâncias ordinárias consideraram que os reajustes estavam previstos contratualmente, observavam normas reguladoras e não eram desarrazoados, sendo aplicados com base em cálculos atuariais idôneos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A questão em discussão consiste em saber se os reajustes de mensalidade de plano de saúde individual por mudança de faixa etária violam o Estatuto do Idoso e o Código de Defesa do Consumidor, e se há necessidade de reexame de cláusulas contratuais e provas para verificar a abusividade dos índices aplicados. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O reexame de cláusulas contratuais e provas constantes dos autos é inviável em recurso especial, conforme os óbices das Súmulas nº 5 e 7 do STJ. 6. A análise da abusividade dos reajustes por faixa etária exige a verificação de cálculos atuariais e circunstâncias fático-probatórias, o que não pode ser realizado na via estreita do recurso especial. 7. As instâncias ordinárias concluíram que os reajustes estavam previstos contratualmente, observavam normas reguladoras e não eram desarrazoados, sendo aplicados com base em cálculos atuariais idôneos. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. Tese de julgamento: 1. O reexame de cláusulas contratuais e provas constantes dos autos é inviável em recurso especial, conforme os óbices das Súmulas nº 5 e 7 do STJ. 2. Os reajustes de mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária são válidos desde que previstos contratualmente, observem normas reguladoras e não sejam desarrazoados ou aleatórios. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 15, § 3º; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, § 2º; Código de Processo Civil, arts. 1.022, II, e 489, § 1º, III. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.568.244/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24.08.2016; STJ, REsp 1.899.005/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28.04.2025; STJ, REsp 2.081.026/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 16.06.2025. (REsp n. 1.937.287/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)

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RESP 1992301

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 20/10/2025 · rel. Ministro Humberto Martins

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL UTILIZADO EM CIRURGIA CARDÍACA. PRESCRIÇÃO. PRAZO DECENAL. APLICAÇÃO DO ART. 205 DO CÓDIGO CIVIL. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. NÃO INCIDÊNCIA DO TEMA 610/STJ. 1. Cuida-se de ação de indenização por danos materiais e morais proposta em razão da negativa de cobertura, por plano de saúde, de procedimento cirúrgico de urgência, fundado em cláusula contratual anterior à Lei n. 9.656/1998. 2. A pretensão de reembolso de despesas médicas suportadas pelo consumidor, decorrente de inadimplemento contratual…

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RESP 1937002

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 20/10/2025 · rel. Ministro Humberto Martins

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE NETO COMO DEPENDENTE. CONTRATO NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/1998. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que reformou sentença favorável à inclusão de neto como dependente em plano de saúde não adaptado à Lei nº 9.656/1998, considerando legítima a negativa da operadora com base em cláusulas contratuais limitadoras. 2. O contrato original, firmado em 1973, previa a inclusão de dependentes sem ressalvas, mas foi alterado em 1984, limitando…DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE NETO COMO DEPENDENTE. CONTRATO NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/1998. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que reformou sentença favorável à inclusão de neto como dependente em plano de saúde não adaptado à Lei nº 9.656/1998, considerando legítima a negativa da operadora com base em cláusulas contratuais limitadoras. 2. O contrato original, firmado em 1973, previa a inclusão de dependentes sem ressalvas, mas foi alterado em 1984, limitando os dependentes ao cônjuge ou companheiro e aos filhos menores ou solteiros até 24 anos. A decisão recorrida concluiu pela inexistência de ato ilícito na negativa de inclusão do neto. 3. A parte recorrente alegou violação do Código de Defesa do Consumidor, ao Código Civil e ao CPC/2015, sustentando a vulnerabilidade do infante e a abusividade da cláusula contratual restritiva. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de inclusão de neto recém-nascido como dependente em plano de saúde não adaptado à Lei nº 9.656/1998 é abusiva, considerando a vulnerabilidade do consumidor e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A interpretação de contratos de adesão deve ser favorável ao consumidor, especialmente em situações de vulnerabilidade, conforme o Código de Defesa do Consumidor. 6. A negativa de inclusão do neto recém-nascido como dependente é considerada ilícita, pois contraria o equilíbrio contratual e a proteção ao consumidor, mesmo em contratos não adaptados à Lei nº 9.656/1998. 7. A jurisprudência do STJ reconhece que é abusiva a conduta da operadora de plano de saúde que nega a inscrição de recém-nascido como dependente, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor e as normas da ANS. 8. A operadora deve permitir a inclusão do neto como dependente, mediante contraprestação calculada conforme a faixa etária do beneficiário. IV. DISPOSITIVO Recurso provido para determinar a inclusão do neto como dependente no plano de saúde, restabelecendo a condenação imposta na sentença. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 1º, 4º, 6º, 14 e 47; CC, arts. 186, 421, 422 e 927; CPC/2015, arts. 1.022 e 489; Lei nº 9.656/1998, art. 12, III, "b". Jurisprudência relevante citada: REsp n. 1.902.421/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 3/4/2025, AgInt no AREsp n. 2.678.885/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 20/3/2025, AREsp n. 2.851.772/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 30/6/2025, AgInt no AREsp n. 2.655.519/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024, AgInt no AREsp n. 2.487.125/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 17/4/2024. (REsp n. 1.937.002/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)

inteiro teor

RESP 1936388

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 20/10/2025 · rel. Ministro Humberto Martins

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE HEPÁTICO. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. MATERIA AFETADA COM REPETITIVO. RETORNO À ORIGEM. . I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença condenando a operadora ao custeio de transplante hepático necessário ao tratamento de atresia das vias biliares, além de indenização por danos morais. 2. A decisão de primeiro grau reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, mesmo diante da ausência do procedimento no rol…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE HEPÁTICO. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. MATERIA AFETADA COM REPETITIVO. RETORNO À ORIGEM. . I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença condenando a operadora ao custeio de transplante hepático necessário ao tratamento de atresia das vias biliares, além de indenização por danos morais. 2. A decisão de primeiro grau reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, mesmo diante da ausência do procedimento no rol da ANS, considerando a urgência e necessidade do tratamento prescrito por médico assistente. 3. O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo negou provimento ao recurso de apelação da operadora, reafirmando a abusividade da negativa de cobertura e a necessidade de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura para transplante hepático prescrito por médico assistente, sob a alegação de ausência do procedimento no rol da ANS e de realização em local não credenciado. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação em casos excepcionais, conforme entendimento consolidado pela Segunda Seção do STJ nos EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP, desde que observados critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 6. No caso concreto, o transplante hepático foi considerado o único tratamento adequado e necessário para a patologia do paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde. 7. A revisão do valor dos reembolsos, da credencialidade dos locais de realização do procedimento demandaria reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pelas Súmulas 05 e 07 do STJ. 8. A proteção ao consumidor, parte hipossuficiente na relação contratual, deve prevalecer, evitando-se exclusões de cobertura que coloquem o paciente em situação de vulnerabilidade. 9. A questão dos danos morais foi afetada como representativo de controvérsia pelo meio do tema 1365/STJ: (ProAfR no REsp n. 2.165.670/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, DJEN de 24/6/2025.). IV. DISPOSITIVO Recurso especial não conhecido em parte. Análise prejudicada dos danos morais. (REsp n. 1.936.388/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)

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