STJ 12.586 resultados · página 409 de 1259
- RESP 2220555RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. LICITUDE. 1. É lícita a exclusão, pelo Plano de Saúde, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - ou seja, prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, excetuando-se os casos dos antineoplásicos orais (e correlacionados), medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Precedentes. 2. Recurso especial a que se nega provimento. (REsp n. 2.220.555/RS…RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. LICITUDE. 1. É lícita a exclusão, pelo Plano de Saúde, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - ou seja, prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, excetuando-se os casos dos antineoplásicos orais (e correlacionados), medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Precedentes. 2. Recurso especial a que se nega provimento. (REsp n. 2.220.555/RS, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 22/9/2025, DJEN de 25/9/2025.)
- RESP 1986322DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO IMPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco que determinou a cobertura de lente intraocular nacionalizada para tratamento de catarata, reconhecendo danos morais pela negativa de cobertura. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de lente intraocular nacionalizada para tratamento de catarata, indicada pelo médico assistente, é…DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO IMPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco que determinou a cobertura de lente intraocular nacionalizada para tratamento de catarata, reconhecendo danos morais pela negativa de cobertura. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de lente intraocular nacionalizada para tratamento de catarata, indicada pelo médico assistente, é abusiva, considerando a obrigatoriedade de cobertura prevista na Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS. III. Razões de decidir 3. A negativa de cobertura de lente intraocular indicada pelo médico assistente é considerada abusiva, pois cabe ao médico determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais necessários à execução das intervenções. 4. A decisão de primeiro grau entendeu que haveria responsabilidade da operadora de saúde, pois as partes estabeleceram uma relação de consumo e não seriam adequadas cláusulas prejudiciais ao consumidor. 5. A incidência da Súmula 7/STJ impede o conhecimento do recurso especial por contrariedade à lei federal, pois eventual alteração da decisão exigiria reanálise das provas e do contrato. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido em parte e improvido. (REsp n. 1.986.322/PE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 22/9/2025, DJEN de 25/9/2025.)
- ARESP 2940859DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO DE USO DOMICILIAR. COBERTURA. IMPRESCINDIBILIDADE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. SÚMULA 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial manejado por operadora de plano de saúde, inconformada com acórdão do Tribunal de origem que reconheceu a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento de uso domiciliar, prescrito para tratamento de fibrose pulmonar idiopática, bem como a condenação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO…DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO DE USO DOMICILIAR. COBERTURA. IMPRESCINDIBILIDADE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. SÚMULA 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial manejado por operadora de plano de saúde, inconformada com acórdão do Tribunal de origem que reconheceu a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento de uso domiciliar, prescrito para tratamento de fibrose pulmonar idiopática, bem como a condenação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura, por plano de saúde, de medicamento antineoplásico de uso domiciliar, prescrito para doença grave; e (ii) saber se está caracterizada a ocorrência de dano moral decorrente da negativa de cobertura do fármaco. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que é obrigatória a cobertura de medicamentos antineoplásicos orais, de uso domiciliar, registrados na ANVISA e prescritos por profissional médico, ainda que utilizados fora das diretrizes da ANS ou em caráter off-label, quando imprescindíveis à preservação da vida do beneficiário (AgInt no REsp n. 2.083.955/PB, DJe de 20/12/2023; AgInt no REsp n. 2.016.928/RN, DJe de 18/12/2023). 4. A recusa de cobertura do medicamento Nintedanibe, prescrito para tratamento de fibrose pulmonar idiopática, configura conduta abusiva, por tratar-se de antineoplásico registrado na ANVISA, com indicação terapêutica compatível e ausência de alternativa eficaz (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.647.779/SP, DJe de 11/4/2025; AgInt no REsp n. 2.125.701/SP, DJe de 14/2/2025). 5. A existência de prescrição médica e de registro sanitário no país afasta a possibilidade de recusa com base na taxatividade do rol da ANS, em consonância com a Lei n. 14.307/2022 e precedentes desta Corte (REsp n. 2.205.881/SP, DJe de 15/5/2025). 6. Nos termos da jurisprudência do STJ, a negativa de cobertura de tratamento essencial pode ensejar dano moral, configurado pelo sofrimento imposto ao paciente e risco à sua integridade física e emocional (AgInt no REsp n. 2.016.007/MG, DJe de 20/4/2023; AREsp n. 2.794.316/RJ, DJe de 9/5/2025). 7. A revisão da conclusão do acórdão recorrido quanto à existência de abalo moral demandaria reexame do conjunto probatório, o que atrai o óbice da Súmula 7/STJ. 8. O acórdão recorrido está em harmonia com a jurisprudência do STJ, sendo inviável o conhecimento do recurso especial pela alínea "c", conforme Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 9. Agravo não conhecido. (AREsp n. 2.940.859/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 22/9/2025, DJEN de 25/9/2025.)
- ARESP 2971915DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5, 7 E 284. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial fundado na alegada negativa de cobertura contratual por plano de saúde, cumulada com pedido de compensação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos de admissibilidade do…DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5, 7 E 284. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial fundado na alegada negativa de cobertura contratual por plano de saúde, cumulada com pedido de compensação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos de admissibilidade do recurso especial, especialmente quanto à violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC e de normas da Lei n. 9.656/1998, bem como a possibilidade de revisão da indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A decisão agravada inadmitiu o recurso especial por ausência de violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC, deficiência de fundamentação (Súmula 284/STF) e óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ, fundamentos não impugnados de forma específica e objetiva. 4. A jurisprudência do STJ afasta a alegação de negativa de prestação jurisdicional quando o acórdão recorrido examina de modo claro e suficiente as questões relevantes da controvérsia. 5. O recurso especial não pode ser conhecido quando a parte se limita a repetir argumentos da apelação, sem indicar de forma clara e analítica a forma de violação ao direito federal, atraindo a incidência da Súmula 284/STF. 6. O exame da abusividade da negativa de cobertura contratual e da caracterização dos danos morais exigiria reexame do conjunto fático-probatório e de cláusulas contratuais, providências vedadas pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. O dissídio jurisprudencial invocado não foi demonstrado nos termos do art. 1.029, § 1º, do CPC e do art. 255, § 1º, do RISTJ, ausente o necessário cotejo analítico. 8. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que apenas valores de indenização por danos morais manifestamente irrisórios ou exorbitantes autorizam sua revisão em sede especial, o que não se verifica na hipótese. IV. DISPOSITIVO 9. Agravo em recurso especial não conhecido. (AREsp n. 2.971.915/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 22/9/2025, DJEN de 25/9/2025.)
- ARESP 2716673DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. INADMISSIBILIDADE MANTIDA. I. CASO EM EXAME : 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que negou seguimento ao recurso especial por incidência das Súmulas 5, 7 e 83 do STJ. Sustenta a parte agravante que o Tribunal de origem incorreu em negativa de prestação jurisdicional ao deixar de enfrentar omissão indicada nos embargos de declaração, especialmente quanto à aplicação dos Temas 952 e 1.016 do STJ. Afirma também que a controvérsia é eminentemente jurídica, relativa à…DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. INADMISSIBILIDADE MANTIDA. I. CASO EM EXAME : 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que negou seguimento ao recurso especial por incidência das Súmulas 5, 7 e 83 do STJ. Sustenta a parte agravante que o Tribunal de origem incorreu em negativa de prestação jurisdicional ao deixar de enfrentar omissão indicada nos embargos de declaração, especialmente quanto à aplicação dos Temas 952 e 1.016 do STJ. Afirma também que a controvérsia é eminentemente jurídica, relativa à legalidade dos reajustes por faixa etária em planos de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) a ocorrência de negativa de prestação jurisdicional; e (ii) a possibilidade de revisão da legalidade dos reajustes por faixa etária em planos de saúde, sem necessidade de reexame fático-probatório ou cláusulas contratuais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não se verifica negativa de prestação jurisdicional quando o acórdão recorrido enfrenta, ainda que de forma sucinta, todas as matérias necessárias à solução da controvérsia (AREsp n. 2.796.725/RS, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJEN de 9/5/2025). 4. A alegada violação ao art. 1.022 do CPC foi adequadamente afastada pelo acórdão, que examinou fundamentadamente todas as teses deduzidas. 5. A insurgência quanto à legalidade dos reajustes por faixa etária requer a análise de cláusulas contratuais e de provas sobre aplicação de índices e anuência da consumidora, providência incompatível com o recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ (REsp n. 2.123.587/SC, DJEN de 19/2/2025). 6. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que é válida a cláusula de reajuste em plano de saúde individual ou familiar, por mudança de faixa etária, desde que haja previsão contratual, respeito às normas regulatórias e ausência de onerosidade desproporcional ao consumidor (Tema 952/STJ; REsp n. 1.568.244/RJ, DJe de 19/12/2016). 7. A argumentação da parte agravante não se mostra suficiente para afastar os óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ, pois não demonstra de forma objetiva como o reenquadramento jurídico independeria do revolvimento do acervo fático-probatório (AgInt no AREsp n. 2.250.305/DF, DJe de 6/10/2023). 8. Aplica-se, ainda, a Súmula 83 do STJ, na medida em que o acórdão recorrido encontra respaldo na jurisprudência pacífica desta Corte sobre a validade dos reajustes por faixa etária em planos de saúde. IV. DISPOSITIVO 9. Agravo conhecido para não se conhecer do recurso especial. (AREsp n. 2.716.673/RJ, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 22/9/2025, DJEN de 25/9/2025.)
- RESP 2223262DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE GLOTOPLASTIA PRESCRITO A MULHER TRANSEXUAL COM DIAGNÓSTICO DE DISFORIA VOCAL SEVERA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. LEI 14.454/2022. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto com fundamento no art. 105, III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que reconheceu a obrigatoriedade de cobertura, por plano de saúde, do procedimento de glotoplastia para feminilização da voz, prescrito a…DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE GLOTOPLASTIA PRESCRITO A MULHER TRANSEXUAL COM DIAGNÓSTICO DE DISFORIA VOCAL SEVERA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. LEI 14.454/2022. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto com fundamento no art. 105, III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que reconheceu a obrigatoriedade de cobertura, por plano de saúde, do procedimento de glotoplastia para feminilização da voz, prescrito a mulher transexual com diagnóstico de disforia vocal severa, e condenou a operadora ao custeio da cirurgia e tratamento pós-operatório, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a glotoplastia, no contexto do processo transexualizador, é procedimento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, mesmo sem previsão expressa no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura configura prática abusiva e afronta à legislação consumerista e contratual; (iii) determinar se a negativa de cobertura justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para admitir a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que respaldados por evidências científicas, indicados por médico assistente e aprovados por órgãos técnicos, afastando a taxatividade do rol de procedimentos. 4. A glotoplastia, indicada para remodelamento vocal de mulheres transexuais com diagnóstico de disforia vocal, integra o processo terapêutico singular de afirmação de gênero, com finalidade clínica e psicológica, sendo reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina e incorporada ao SUS, não se tratando de procedimento experimental ou estético. 5. A negativa de cobertura, com base apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, configura conduta abusiva, por violar a boa-fé objetiva, a função social do contrato e o direito fundamental à saúde, especialmente quando demonstrada a indicação médica e a eficácia terapêutica do tratamento. 6. Conforme jurisprudência consolidada no STJ, a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde enseja dano moral in re ipsa, sobretudo quando agrava a vulnerabilidade da beneficiária e compromete sua saúde psicossocial. 7. A aplicação do Protocolo para Julgamento com Perspectiva de Gênero, conforme Resolução CNJ nº 492/2023, é indispensável à adequada compreensão da vulnerabilidade interseccional enfrentada por mulheres trans na judicialização do acesso à saúde. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial desprovido. (REsp n. 2.223.262/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 22/9/2025, DJEN de 25/9/2025.)
- RESP 2217854DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA. DIREITO AO REEMBOLSO AFASTADO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso especial interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão que reformou sentença de procedência proferida em ação movida por beneficiária de plano de saúde, na qual se pretendia o custeio de internação psiquiátrica em clínica não credenciada e indenização por danos morais. A Corte local concluiu pela improcedência da pretensão da autora…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA. DIREITO AO REEMBOLSO AFASTADO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso especial interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão que reformou sentença de procedência proferida em ação movida por beneficiária de plano de saúde, na qual se pretendia o custeio de internação psiquiátrica em clínica não credenciada e indenização por danos morais. A Corte local concluiu pela improcedência da pretensão da autora, reconhecendo a existência de rede credenciada apta ao atendimento, afastando situação de urgência, e apontando opção da beneficiária por clínica diversa por mera liberalidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se é devido o custeio ou reembolso, ainda que parcial, de despesas com internação psiquiátrica realizada fora da rede credenciada, mesmo na ausência de situação de urgência ou insuficiência da rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, como nos casos de urgência, emergência ou inexistência de rede credenciada apta ao atendimento (AgInt no AREsp n. 2.570.491/PE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe de 14/11/2024). 4. No caso concreto, a Corte estadual reconheceu que havia clínica credenciada, inclusive em município limítrofe, com capacidade técnica para atender à autora, inexistindo prova de recusa injustificada ou de impossibilidade de atendimento pela rede referenciada. 5. A escolha da autora por unidade hospitalar não credenciada decorreu de opção pessoal, sem demonstração de urgência ou insuficiência da rede, o que inviabiliza o reembolso pretendido. 6. A jurisprudência do STJ também admite cláusula de coparticipação expressamente pactuada em casos de internações psiquiátricas prolongadas, desde que não ultrapasse o limite de 50% do valor das despesas, conforme decidido no REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, DJe de 16/12/2020. 7. A pretensão de reembolso ou custeio integral, fora das hipóteses excepcionais legalmente previstas e sem demonstração de abusividade contratual, não encontra amparo na jurisprudência do STJ. 8. Demonstrada divergência entre o entendimento da instância ordinária e a jurisprudência consolidada desta Corte, impõe-se o provimento do recurso especial para restabelecer a sentença de primeiro grau que reconheceu o direito à internação, por considerar presentes os requisitos excepcionais. 9. Caracterizada a negativa indevida de cobertura, impõe-se a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, nos termos da jurisprudência desta Corte (AgRg no REsp 1.505.692/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 2/8/2016). IV. DISPOSITIVO 10. Recurso especial provido. Sentença de primeiro grau restabelecida. Operadora de plano de saúde condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$6.000,00, corrigidos desde a sentença e com juros de mora de 1% ao mês a contar da citação. Ônus da sucumbência invertido, com majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação. (REsp n. 2.217.854/RJ, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 22/9/2025, DJEN de 25/9/2025.)
- ARESP 2940093AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MENOS DE 30 BENEFICIÁRIOS. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. VALIDADE DA CLÁUSULA. PRECEDENTES. ÍNDOLE ABUSIVA. AFERIÇÃO EM CADA CASO CONCRETO. ÍNDICES-LIMITE DA ANS. INAPLICABILIDADE. PRECEDENTES. SUBMISSÃO DA QUESTÃO À PROVA PERICIAL. CASO CONCRETO. OBSERVÂNCIA. REVISÃO DO ÍNDICE ADOTADO. INVIABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O reajuste anual de planos coletivos não está vinculado aos índices definidos pela ANS para planos individuais, cabendo à referida agência apenas monitorar, naquele caso, a evolução dos preços praticados no mercado a fim de…AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MENOS DE 30 BENEFICIÁRIOS. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. VALIDADE DA CLÁUSULA. PRECEDENTES. ÍNDOLE ABUSIVA. AFERIÇÃO EM CADA CASO CONCRETO. ÍNDICES-LIMITE DA ANS. INAPLICABILIDADE. PRECEDENTES. SUBMISSÃO DA QUESTÃO À PROVA PERICIAL. CASO CONCRETO. OBSERVÂNCIA. REVISÃO DO ÍNDICE ADOTADO. INVIABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O reajuste anual de planos coletivos não está vinculado aos índices definidos pela ANS para planos individuais, cabendo à referida agência apenas monitorar, naquele caso, a evolução dos preços praticados no mercado a fim de prevenir abusos. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que, nos contratos de plano de saúde coletivos, ainda que contem com menos de 30 (trinta) beneficiários, é válida a cláusula que prevê o reajuste por sinistralidade, devendo a eventual índole abusiva do índice aplicado ser apurada caso a caso, não sendo aplicáveis, nessa situação, os índices-limite definidos pela ANS para os planos individuais e familiares. 3. Averiguar a regularidade dos percentuais de reajuste aplicados demandaria nova análise da matéria fática, inviável em recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ. 4. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 2.940.093/SC, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/9/2025, DJEN de 24/9/2025.)
- RESP 2223052CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO ACOMETIDO POR DOENÇA GRAVE. DOENÇA DE POMPE. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior, no julgamento dos EREsp 1.925.051/SP, de relatoria do Ministro João Otávio de Noronha, julgado em 18/4/2024, decidiu que, "comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS". Incidência da Súmula 83 do…CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO ACOMETIDO POR DOENÇA GRAVE. DOENÇA DE POMPE. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior, no julgamento dos EREsp 1.925.051/SP, de relatoria do Ministro João Otávio de Noronha, julgado em 18/4/2024, decidiu que, "comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS". Incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Recurso especial desprovido. (REsp n. 2.223.052/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/9/2025, DJEN de 24/9/2025.)
- RESP 2208474RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 7/STJ. RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. O Tribunal entendeu que não há configuração da probabilidade do direito, considerando a divergência apresentada pela junta médica sobre a pertinência dos procedimentos e materiais solicitados, o que impede a concessão da tutela de urgência requerida pela recorrente. 2. No que tange à reavaliação das conclusões do Tribunal a quo acerca da…RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 7/STJ. RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. O Tribunal entendeu que não há configuração da probabilidade do direito, considerando a divergência apresentada pela junta médica sobre a pertinência dos procedimentos e materiais solicitados, o que impede a concessão da tutela de urgência requerida pela recorrente. 2. No que tange à reavaliação das conclusões do Tribunal a quo acerca da presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, em consonância com o entendimento firmado pelo eg. Supremo Tribunal Federal na Súmula 735, consolidou-se no sentido de ser incabível, em princípio, recurso especial de acórdão que decide sobre pedido de antecipação de tutela, admitindo-se, tão somente, discutir eventual ofensa aos próprios dispositivos legais que disciplinam o tema (art. 300 do CPC/2015), e não violação a norma que diga respeito ao mérito da causa. Precedentes. 3. Ademais, a jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer que a análise dos critérios para concessão de tutela provisória demanda reexame de fatos e provas, sendo inviável em recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 4. Nego provimento ao recurso especial. (REsp n. 2.208.474/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 23/9/2025.)
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