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- RESP 2193139DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DE BENEFICIÁRIO APOSENTADO. EFICÁCIA TEMPORAL DE JULGADOS SOB A SISTEMÁTICA DOS RECURSOS REPETITIVOS. COISA JULGADA FORMADA ANTES DA FIXAÇÃO DO TEMA 1.034/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO RETROATIVA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que, em fase de cumprimento de sentença, manteve decisão determinando a manutenção do exequente, aposentado, no plano de saúde…DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DE BENEFICIÁRIO APOSENTADO. EFICÁCIA TEMPORAL DE JULGADOS SOB A SISTEMÁTICA DOS RECURSOS REPETITIVOS. COISA JULGADA FORMADA ANTES DA FIXAÇÃO DO TEMA 1.034/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO RETROATIVA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que, em fase de cumprimento de sentença, manteve decisão determinando a manutenção do exequente, aposentado, no plano de saúde, nos termos do título judicial transitado em julgado desde 2012. A recorrente alegou violação à tese firmada pelo STJ no Tema 1.034, proferido sob a sistemática dos recursos repetitivos, requerendo a aplicação retroativa da tese para afastar a obrigação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a tese jurídica firmada pelo STJ no Tema 1.034 pode ser aplicada retroativamente a título executivo judicial transitado em julgado antes da fixação do referido tema; (ii) verificar se o acolhimento do recurso especial demanda reexame do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais, hipótese vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O acórdão recorrido reconhece que o trânsito em julgado do título judicial exequendo ocorreu em 2012, sendo anterior à afetação do Tema 1.034 pelo STJ (ocorrida em 05/11/2019), razão pela qual a tese não pode ser aplicada retroativamente sem modulação de efeitos, nos termos do art. 927, § 3º, do CPC. 4. A eficácia das teses firmadas sob a sistemática dos recursos repetitivos, via de regra, é ex tunc, podendo haver modulação dos efeitos somente se houver decisão expressa nesse sentido, o que não ocorreu no Tema 1.034. 5. A pretensão recursal exige reinterpretação das cláusulas do contrato do plano de saúde e revaloração de elementos fáticos constantes dos autos, providências inviáveis na instância especial à luz das Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. O acórdão recorrido encontra respaldo em jurisprudência consolidada do STJ, segundo a qual decisões judiciais transitadas em julgado não podem ser desconstituídas com base em teses posteriores, sob pena de ofensa à coisa julgada e à segurança jurídica. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.193.139/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)
- RESP 2179902DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA E POR SINISTRALIDADE/VCMH. APLICABILIDADE DOS TEMAS 952 E 1016 DO STJ. ABUSIVIDADE CONSTATADA. IMPOSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO AUTOMÁTICA DOS ÍNDICES DA ANS. PERCENTUAL A SER FIXADO EM FASE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso especial interposto por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da CF/1988, contra acórdão do TJSP que manteve sentença de procedência em ação ajuizada por…DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA E POR SINISTRALIDADE/VCMH. APLICABILIDADE DOS TEMAS 952 E 1016 DO STJ. ABUSIVIDADE CONSTATADA. IMPOSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO AUTOMÁTICA DOS ÍNDICES DA ANS. PERCENTUAL A SER FIXADO EM FASE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso especial interposto por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da CF/1988, contra acórdão do TJSP que manteve sentença de procedência em ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde, visando declarar a abusividade de reajustes aplicados por faixa etária e por sinistralidade/VCMH em contrato coletivo. A decisão de origem determinou a devolução de valores pagos indevidamente e a aplicação dos índices da ANS aos reajustes futuros. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se os reajustes por faixa etária e por sinistralidade/VCMH aplicados em plano de saúde coletivo estão em conformidade com os Temas 952 e 1016 do STJ; (ii) apurar se a ausência de comprovação da base atuarial idônea torna abusivo o reajuste aplicado; (iii) verificar a possibilidade de aplicação dos índices da ANS, próprios de planos individuais, a contratos coletivos. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A validade de reajustes por faixa etária exige, conforme a tese firmada no Tema 952/STJ, a presença de previsão contratual expressa, respeito às normas da ANS e ausência de percentuais desarrazoados. O contrato juntado aos autos não apresenta os percentuais ou faixas etárias aplicáveis, e a operadora sequer juntou o contrato original, comprometendo a análise de legalidade dos reajustes. 4. Reajustes por sinistralidade/VCMH, embora não sejam ilegais em tese, exigem comprovação documental da elevação dos custos assistenciais e da correlação com a fórmula contratual. A operadora não produziu prova técnica ou atuarial que justificasse os aumentos, invertendo-se o ônus da prova nos termos do CDC. 5. A análise da abusividade dos reajustes decorreu da constatação, pelo TJSP, de que não houve comprovação adequada da base atuarial dos aumentos, sendo vedada a reavaliação dessa conclusão em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. É incorreta a determinação de aplicação dos índices da ANS - restritos a planos individuais e familiares - a contratos coletivos, nos quais a ANS apenas acompanha os reajustes, como pacificado pela jurisprudência do STJ. 7. A jurisprudência do STJ orienta que, em caso de reconhecimento da abusividade, o percentual adequado deve ser apurado na fase de cumprimento de sentença por meio de cálculos atuariais, restabelecendo o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial parcialmente conhecido e, na parte conhecida, parcialmente provido. (REsp n. 2.179.902/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)
- RESP 2207068DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. IRRETROATIVIDADE DA LEI Nº 14.454/2022. APLICAÇÃO IMEDIATA A CONTRATO DE TRATO SUCESSIVO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA COMPROVADA. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME : Recurso especial interposto pela Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda. contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará que confirmou sentença de procedência em ação ordinária cumulada com…DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. IRRETROATIVIDADE DA LEI Nº 14.454/2022. APLICAÇÃO IMEDIATA A CONTRATO DE TRATO SUCESSIVO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA COMPROVADA. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME : Recurso especial interposto pela Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda. contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará que confirmou sentença de procedência em ação ordinária cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora a custear o exame Marcha Tridimensional e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A negativa de cobertura baseou-se na ausência do exame no rol da ANS. O acórdão recorrido aplicou a Súmula 469/STJ e fundamentou-se na Lei 14.454/2022 e na jurisprudência da Segunda Seção do STJ quanto à natureza mitigável do rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) se houve violação ao art. 1.022 do CPC por omissão no julgamento dos embargos de declaração; (ii) se é cabível o afastamento da condenação com base na suposta inaplicabilidade do CDC e na irretroatividade da Lei 14.454/2022. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Inviável o conhecimento do recurso pela alegada violação ao art. 1.022 do CPC, porquanto o Tribunal de origem enfrentou adequadamente os pontos essenciais à controvérsia, inexistindo omissão, obscuridade ou contradição (AgInt no AREsp n. 2.064.835/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 8/6/2022). 4. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde está consolidada na jurisprudência do STJ (Súmula 469/STJ; AgInt no REsp n. 1.685.177/SP, relator Ministro Marco Buzzi, DJe de 8/3/2018). 5. A alegada afronta ao art. 35-G da Lei 9.656/1998 não foi objeto de decisão no acórdão recorrido, carecendo de prequestionamento, o que atrai a incidência das Súmulas 282 e 356/STF. 6. A jurisprudência da Segunda Seção do STJ admite a mitigação do caráter taxativo do rol da ANS quando atendidos requisitos objetivos (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022). 7. A Lei 14.454/2022, embora não retroaja, possui aplicação imediata em contratos de trato sucessivo, inclusive para tratamentos contínuos, conforme entendimento consolidado no REsp n. 2.037.616/SP, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 8/5/2024. 8. A Corte de origem concluiu pela presença dos requisitos para mitigação do rol da ANS e destacou a imprescindibilidade do exame mediante prescrição médica. Rever tais conclusões demandaria reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em recurso especial (Súmula 7/STJ). IV. DISPOSITIVO 9. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.207.068/CE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)
- ARESP 2917725RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENCEFALITE AUTOIMUME. EXAME MÉDICO. ANTI NMDA. ANTI VGKC. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. 1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é acerca da natureza - exemplificativa ou taxativa - do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº…RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENCEFALITE AUTOIMUME. EXAME MÉDICO. ANTI NMDA. ANTI VGKC. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. 1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é acerca da natureza - exemplificativa ou taxativa - do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Não constam elementos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta instância especial, que os exames pleiteados nos autos - Anti NMDA e Anti VGKC - enquadram-se nos critérios de superação da taxatividade. 5. Imperativo o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que, com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os parâmetros traçados pela jurisprudência do STJ quanto ao tema. 6. Agravo conhecido e recurso especial conhecido e parcialmente provido. (AREsp n. 2.917.725/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)
- RESP 2219371DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). VALIDADE DA CLÁUSULA. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso especial interposto por beneficiário de plano de saúde contra acórdão que deu provimento à apelação do plano de saúde e reconheceu a validade de cláusula contratual de coparticipação de 30% para sessões de terapia multidisciplinar destinadas a tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos termos do contrato firmado entre as partes. O…DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). VALIDADE DA CLÁUSULA. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso especial interposto por beneficiário de plano de saúde contra acórdão que deu provimento à apelação do plano de saúde e reconheceu a validade de cláusula contratual de coparticipação de 30% para sessões de terapia multidisciplinar destinadas a tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos termos do contrato firmado entre as partes. O recorrente buscava a suspensão da cobrança de coparticipação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em determinar se é possível afastar a cláusula de coparticipação prevista contratualmente em contrato de plano de saúde, no percentual de 30%, para custeio de tratamento multidisciplinar relacionado ao Transtorno do Espectro Autista (TEA). III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cláusula de coparticipação encontra respaldo expresso nas condições contratuais, redigidas de forma clara, com manifestação de ciência e concordância do beneficiário quanto ao percentual incidente, conforme exigência do art. 16, VIII, da Lei 9.656/98. 4. A jurisprudência do STJ reconhece como válida a cláusula de coparticipação contratualmente pactuada, desde que respeitados os limites do equilíbrio contratual e inexistente qualquer elemento que caracterize restrição severa ao acesso aos serviços (AgInt no REsp 1.962.568/SP e AgInt no REsp 2.085.472/MT). 5. A reforma do acórdão recorrido demandaria reexame de cláusulas contratuais e do conjunto probatório, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.219.371/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)
- RESP 2218047DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que condenou operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento Mavenclad (Cladribina 10 mg) para tratamento de esclerose múltipla, mesmo não constando no rol da ANS, e ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento prescrito, mesmo não constando no rol da ANS, e se a…DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que condenou operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento Mavenclad (Cladribina 10 mg) para tratamento de esclerose múltipla, mesmo não constando no rol da ANS, e ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento prescrito, mesmo não constando no rol da ANS, e se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais. III. Razões de decidir 3. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, que considera abusiva a recusa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente. 4. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS é inadequada, especialmente diante da prescrição médica e da gravidade do quadro clínico. 5. A recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, causando abalo emocional ao segurado, caracteriza dano moral. IV. Dispositivo 6. Recurso não provido. (REsp n. 2.218.047/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)
- RESP 2221147DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL E RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. USO OFF-LABEL DE MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. REFORMA DO ACÓRDÃO DE ORIGEM. AGRAVO NÃO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Agravo em recurso especial interposto por Notre Dame Intermédica Saúde S.A. contra decisão que inadmitiu recurso especial por múltiplos fundamentos, entre eles as Súmulas 7, 83 e 182 do STJ, e recurso especial interposto por Viviane Cristina Cardoso Santos contra acórdão que deu parcial…DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL E RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. USO OFF-LABEL DE MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. REFORMA DO ACÓRDÃO DE ORIGEM. AGRAVO NÃO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Agravo em recurso especial interposto por Notre Dame Intermédica Saúde S.A. contra decisão que inadmitiu recurso especial por múltiplos fundamentos, entre eles as Súmulas 7, 83 e 182 do STJ, e recurso especial interposto por Viviane Cristina Cardoso Santos contra acórdão que deu parcial provimento à apelação da operadora de saúde para reduzir o valor fixado a título de danos morais, decorrentes da recusa de cobertura de tratamento oncológico com medicamentos prescritos pelo médico assistente. A autora havia ajuizado ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais após negativa de cobertura de medicamentos Ramucirumabe e Docetaxel, utilizados para tratar neoplasia maligna com metástase. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o agravo em recurso especial interposto pela operadora é admissível diante da ausência de impugnação específica aos fundamentos da decisão agravada; (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura de medicamento registrado na Anvisa, ainda que prescrito em uso off-label, justifica o restabelecimento da indenização por dano moral fixada na sentença. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O agravo interposto pela operadora não deve ser conhecido, pois deixou de impugnar especificamente todos os fundamentos da decisão agravada, especialmente a incidência da Súmula 83/STJ, atraindo a incidência da Súmula 182/STJ. 4. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a recusa de cobertura de tratamento oncológico com medicamento registrado na Anvisa, ainda que em uso off-label, é indevida, quando prescrito por profissional habilitado, configurando prática abusiva por parte da operadora do plano de saúde. 5. A conduta da operadora, ao recusar cobertura de tratamento essencial à saúde da paciente acometida por câncer em estágio avançado, gerou situação de aflição e risco à vida, configurando violação a direitos da personalidade e justificando a indenização por danos morais. 6. O valor fixado na sentença atende aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e função compensatória do dano moral, considerando a gravidade do quadro clínico e o sofrimento suportado pela paciente. 7. A Corte local não apresentou fundamentos jurídicos válidos para a redução da indenização, tampouco se afastou do entendimento consolidado pelo STJ sobre a matéria. 8. A jurisprudência da Corte reconhece que "a recusa ilegítima de cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente". IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Agravo em recurso especial não conhecido. Recurso especial provido. (REsp n. 2.221.147/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)
- RESP 2218419DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO COM MENOS DE TRINTA BENEFICIÁRIOS. RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA DURANTE TRATAMENTO MÉDICO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, ajuizada por doze beneficiários de plano coletivo empresarial familiar, objetivando a manutenção da cobertura assistencial após notificação de rescisão unilateral…DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO COM MENOS DE TRINTA BENEFICIÁRIOS. RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA DURANTE TRATAMENTO MÉDICO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, ajuizada por doze beneficiários de plano coletivo empresarial familiar, objetivando a manutenção da cobertura assistencial após notificação de rescisão unilateral imotivada do contrato. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir a validade da rescisão unilateral, por iniciativa da operadora, de contrato coletivo de plano de saúde com menos de trinta beneficiários, durante tratamento de doença grave por parte dos usuários. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a vulnerabilidade dos planos coletivos com menos de trinta beneficiários, sendo exigida motivação idônea para a rescisão contratual, nos termos do EREsp n. 1.692.594/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 19/2/2020. 4. O acórdão recorrido aplicou corretamente a tese fixada no Tema 1082/STJ, segundo a qual "é abusiva a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde coletivo, por iniciativa da operadora, durante o período de tratamento médico de beneficiário acometido por doença grave, salvo em caso de fraude ou de não pagamento da mensalidade". 5. A alegação de perda superveniente do objeto da ação, em razão da migração contratual, não foi acolhida pelas instâncias ordinárias, porquanto verificado o tratamento médico em curso à época da rescisão, inclusive com suspeita de câncer de próstata, conforme laudos médicos acostados aos autos. 6. A tese firmada no Tema 1082 do STJ possui eficácia vinculante e aplicação obrigatória nos termos do art. 927, III, do CPC, não podendo ser afastada com base na pendência de julgamento do Tema 1047, cuja afetação não suspende automaticamente os processos em curso, conforme reiterados precedentes. 7. A cláusula contratual que prevê a possibilidade de rescisão unilateral imotivada durante tratamento médico essencial é abusiva, nos termos do art. 51, IV e §1º, do CDC, e da Súmula 302 do STJ. 8. A operadora está obrigada a manter a cobertura assistencial até a efetiva alta médica do beneficiário, mediante o pagamento das mensalidades, conforme dispõe o Tema 1082/STJ. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.218.419/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)
- RESP 2219304DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. INEXECUÇÃO CONTRATUAL. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME : 1 Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu parcial provimento ao recurso de apelação para manter a condenação ao custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, prescrito a paciente com transtorno do desenvolvimento. A operadora alegou ausência de cobertura contratual por…DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. INEXECUÇÃO CONTRATUAL. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME : 1 Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu parcial provimento ao recurso de apelação para manter a condenação ao custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, prescrito a paciente com transtorno do desenvolvimento. A operadora alegou ausência de cobertura contratual por inexistência de previsão no rol da ANS, bem como ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão recorrido incorreu em omissão ao não enfrentar argumentos da parte, configurando ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015; (ii) estabelecer se é devida a cobertura do tratamento terapêutico (inclusive com reembolso integral das despesas) prescrito fora do rol da ANS, diante da negativa injustificada de atendimento pela operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não se verifica violação ao art. 1.022 do CPC/2015, pois o acórdão recorrido apreciou adequadamente todas as questões relevantes ao deslinde da controvérsia, com fundamentação clara e congruente. 4. Diante da ausência de indicação de prestador credenciado apto e da negativa injustificada de cobertura, configura-se inexecução contratual, sendo devido o reembolso integral das despesas médicas, conforme orientação consolidada pelo STJ. 5. O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência dominante do STJ, o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ e impede o conhecimento do recurso especial. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.219.304/PB, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)
- RESP 2219001DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS. RECUSA. POSSIBILIDADE. CARÁTER ESTÉTICO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que negou provimento ao recurso de apelação da autora, mantendo a sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer para cobertura de procedimento cirúrgico pós-bariátrica, exceto a dermolipectomia abdominal, e afastou a condenação por danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão…DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS. RECUSA. POSSIBILIDADE. CARÁTER ESTÉTICO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que negou provimento ao recurso de apelação da autora, mantendo a sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer para cobertura de procedimento cirúrgico pós-bariátrica, exceto a dermolipectomia abdominal, e afastou a condenação por danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se há obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátrica pelo plano de saúde e se há direito à indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura. III. Razões de decidir 3. O recurso não foi conhecido, pois a revisão do quadro fático-probatório estabelecido na instância de origem é inviável em sede de recurso especial. 4. A Corte Estadual entendeu que, à exceção da dermolipectomia abdominal, os procedimentos não se tratavam de caráter reparador, mas estético, não havendo, portanto, obrigatoriedade de cobertura. 5. A pretensão de indenização por danos morais foi afastada, pois a negativa de cobertura não configurou ofensa à honra da autora, sendo considerada mero inadimplemento contratual calcado em dúvida razoável. IV. Dispositivo 6. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.219.001/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)
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