STJ 12.586 resultados · página 416 de 1259
- RESP 1993033DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. EXTINÇÃO DO CONTRATO COLETIVO. OBRIGAÇÃO DE OFERTA DE PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR SEM CARÊNCIA. OMISSÃO NO JULGADO QUANTO À NÃO COMERCIALIZAÇÃO DE PLANO INDIVIDUAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL CONFIGURADA. DEVOLUÇÃO DOS AUTOS PARA COMPLEMENTAÇÃO DO JULGADO. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL DA OPERADORA. PREJUÍZO DO RECURSO DA BENEFICIÁRIA. I. CASO EM EXAME : 1. Recursos especiais interpostos por Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A. e Margaret Antoinette Bodelson Peixoto da Silveira, com fundamento no art. 105, inciso III…DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. EXTINÇÃO DO CONTRATO COLETIVO. OBRIGAÇÃO DE OFERTA DE PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR SEM CARÊNCIA. OMISSÃO NO JULGADO QUANTO À NÃO COMERCIALIZAÇÃO DE PLANO INDIVIDUAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL CONFIGURADA. DEVOLUÇÃO DOS AUTOS PARA COMPLEMENTAÇÃO DO JULGADO. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL DA OPERADORA. PREJUÍZO DO RECURSO DA BENEFICIÁRIA. I. CASO EM EXAME : 1. Recursos especiais interpostos por Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A. e Margaret Antoinette Bodelson Peixoto da Silveira, com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, em que a beneficiária pleiteava a manutenção no plano de saúde coletivo após o falecimento do titular, bem como a observância do período de remissão contratual. A Corte local reconheceu a impossibilidade de manutenção do contrato coletivo rescindido, assegurando à beneficiária apenas o direito de migrar para plano individual ou familiar, sem carência, e afastando a aplicação do prazo de remissão. Foram interpostos agravos em recurso especial, admitidos após agravo interno, e submetidos à apreciação do Superior Tribunal de Justiça. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se o Tribunal de origem incorreu em negativa de prestação jurisdicional ao deixar de enfrentar a alegação de inexistência de comercialização de plano individual pela operadora; (ii) determinar se a extinção do contrato coletivo impede a manutenção do prazo de remissão ou enseja a obrigatoriedade de migração para plano individual, sem carência, respeitando-se a legislação e a regulamentação da saúde suplementar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ estabelece que, diante da rescisão do contrato coletivo, os beneficiários têm direito à migração para plano individual ou familiar, sem carência, desde que a operadora comercialize tais modalidades, nos termos da Resolução CONSU nº 19/1999. 4. A análise sobre a inexistência de comercialização de planos individuais pela operadora é imprescindível para a correta aplicação da normativa da ANS e das garantias previstas na legislação consumerista e na Lei nº 9.656/1998. 5. Constatada a omissão no acórdão recorrido, impõe-se a devolução dos autos ao Tribunal de origem para complementação do julgado, viabilizando a análise da alegação essencial à solução da controvérsia. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso especial da operadora provido em parte para determinar a devolução dos autos ao Tribunal de origem para complementação do julgado; recurso especial da beneficiária julgado prejudicado. (REsp n. 1.993.033/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)
- RESP 2223941DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. RESCISÃO UNILATERAL DURANTE TRATAMENTO CONTÍNUO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). IMPOSSIBILIDADE. TEMA 1082/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde coletivo por adesão contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou a reativação do contrato rescindido unilateralmente durante o tratamento de beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), por considerar abusiva a rescisão contratual nesse…DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. RESCISÃO UNILATERAL DURANTE TRATAMENTO CONTÍNUO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). IMPOSSIBILIDADE. TEMA 1082/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde coletivo por adesão contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou a reativação do contrato rescindido unilateralmente durante o tratamento de beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), por considerar abusiva a rescisão contratual nesse contexto. O pedido visava a reforma do acórdão para reconhecer a validade da rescisão e afastar a obrigação de continuidade do vínculo contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a rescisão unilateral de plano de saúde coletivo por adesão durante tratamento contínuo relacionado ao TEA; e (ii) estabelecer se o acórdão recorrido divergiu do entendimento consolidado no Tema 1082/STJ, autorizando o conhecimento do recurso especial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A controvérsia é decidida com base em análise de cláusulas contratuais e elementos probatórios específicos do caso concreto, o que atrai os óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ e impede o conhecimento do recurso especial. 4. O Tribunal de origem reconhece a aplicação da tese firmada no Tema 1082/STJ, segundo a qual a operadora deve manter os cuidados assistenciais a beneficiário em tratamento garantidor de sua sobrevivência ou incolumidade física, até alta médica, mediante o pagamento integral da contraprestação. 5. A condição de saúde do autor (TEA) demanda tratamento contínuo e multidisciplinar, cuja interrupção abrupta comprometeria seu desenvolvimento, justificando a manutenção do vínculo contratual à luz da função social do contrato e da boa-fé objetiva (CC, arts. 421 e 422). 6. Não há violação ao art. 1.022 do CPC, uma vez que todas as matérias relevantes foram enfrentadas pelo acórdão recorrido, inexistindo omissão ou contradição. 7. Inviável o distinguishing pretendido pela recorrente, pois as circunstâncias fático-jurídicas são compatíveis com o precedente repetitivo aplicado. 8. O acórdão está em conformidade com a jurisprudência consolidada do STJ, inclusive no que se refere à manutenção do tratamento até a efetiva alta (REsp 2.199.957/SP; REsp 2.155.408/SP). IV. DISPOSITIVO 9. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.223.941/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)
- RESP 2222160RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AOS TERMOS CONTRATUAIS. AUSÊNCIA DE AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO FUNDADA EM TEMA REPETITIVO. INVIABILIDADE DE EXAME DE NORMA CONSTITUCIONAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. FUNDAMENTOS AUTÔNOMOS NÃO IMPUGNADOS. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso Especial interposto por UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA., com fundamento no art. 105, III, "a", da CF/1988, contra acórdão do TJ/RJ que deu parcial…RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AOS TERMOS CONTRATUAIS. AUSÊNCIA DE AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO FUNDADA EM TEMA REPETITIVO. INVIABILIDADE DE EXAME DE NORMA CONSTITUCIONAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. FUNDAMENTOS AUTÔNOMOS NÃO IMPUGNADOS. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso Especial interposto por UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA., com fundamento no art. 105, III, "a", da CF/1988, contra acórdão do TJ/RJ que deu parcial provimento à apelação para anular a sentença e julgar parcialmente procedente o pedido, reconhecendo o direito da autora ao reembolso das despesas com internação psiquiátrica em clínica não credenciada, nos limites contratuais. O acórdão baseou-se na inexistência de comprovação de ausência de rede credenciada apta e na validade da cláusula contratual de coparticipação, à luz da tese firmada no Tema 1032 do STJ. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral por despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando inexistente urgência ou indisponibilidade de prestadores conveniados; (ii) verificar se o recurso especial atende aos requisitos de admissibilidade, notadamente quanto à existência de prequestionamento e à vedação de reexame de fatos e provas. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso especial não é conhecido por ausência de interposição de agravo interno contra decisão que negou seguimento ao recurso com base em entendimento firmado sob o rito dos recursos repetitivos, conforme o art. 1.030, § 2º, do CPC/2015, o que configura erro grosseiro e afasta a aplicação do princípio da fungibilidade recursal. 4. A alegada violação a dispositivos constitucionais (arts. 5º, II, e 196 da CF/1988) não pode ser examinada em sede de recurso especial, cuja competência está limitada à interpretação de normas infraconstitucionais, nos termos do art. 105, III, da CF/1988, sendo necessária a via do recurso extraordinário para tanto. 5. As matérias relacionadas aos arts. 188, I, do CPC, 16, VII, da Lei 9.656/98, 927, III, e 1.040, III, do CPC/2015, não foram objeto de análise pelo tribunal de origem, tampouco houve oposição de embargos de declaração para viabilizar o prequestionamento, incidindo os óbices das Súmulas 282 e 356 do STF. 6. O acórdão recorrido baseou-se em fundamentos autônomos de natureza constitucional e infraconstitucional não impugnados adequadamente, o que atrai a incidência da Súmula 126 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso especial. 7. O reexame do conjunto fático-probatório dos autos, especialmente quanto à disponibilidade de clínicas credenciadas e à urgência da internação, é inviável em sede de recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.222.160/RJ, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)
- RESP 2222156DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CLÁUSULA CONTRATUAL DE AVISO PRÉVIO DE 60 DIAS PARA RESCISÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 282/STF. NÃO CABE RECURSO ESPECIAL PARA APRECIAR EVENTUAL OFENSA A ATOS NORMATIVOS INFRALEGAIS, COMO RESOLUÇÕES DA ANS. ADVOCACIA PREDATÓRIA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. AUSENTE O COTEJO ANALÍTICO. INADMISSIBILIDADE DO RECURSO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde (Notre Dame…DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CLÁUSULA CONTRATUAL DE AVISO PRÉVIO DE 60 DIAS PARA RESCISÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 282/STF. NÃO CABE RECURSO ESPECIAL PARA APRECIAR EVENTUAL OFENSA A ATOS NORMATIVOS INFRALEGAIS, COMO RESOLUÇÕES DA ANS. ADVOCACIA PREDATÓRIA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. AUSENTE O COTEJO ANALÍTICO. INADMISSIBILIDADE DO RECURSO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde (Notre Dame Intermédica Saúde S.A.) com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TJSP que confirmou sentença de procedência do pedido de inexigibilidade de débito contratual. A recorrente defende a validade de cláusula contratual que exige aviso prévio de 60 dias para rescisão do contrato de plano de saúde coletivo, com base nos arts. 421 e 422 do Código Civil e na RN/ANS 557/2022. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é admissível o recurso especial diante da ausência de prequestionamento dos dispositivos legais apontados como violados; (ii) determinar se a cláusula contratual que exige aviso prévio de 60 dias para rescisão contratual pode subsistir após a revogação do art. 17, parágrafo único, da RN/ANS 195/2009 em virtude de decisão judicial com efeitos erga omnes e ex tunc. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso especial não pode ser conhecido quando ausente o indispensável prequestionamento dos dispositivos legais tidos como violados, ainda que de forma implícita, nos termos da Súmula 282/STF. 4. O STJ não detém competência, em sede de recurso especial, para apreciar eventual ofensa a atos normativos infralegais, como resoluções da ANS, por não se enquadrarem no conceito de "lei federal" previsto no art. 105, III, "a", da CF/1988. 5. A cláusula contratual de aviso prévio de 60 dias para rescisão está amparada em disposição normativa (art. 17, parágrafo único, da RN/ANS 195/2009) posteriormente declarada ilegal em ação coletiva, com decisão de eficácia nacional e efeitos ex tunc, obrigando sua revogação pela RN/ANS 455/2020. 6. Para afastar as conclusões do acórdão recorrido sobre a ausência de má-fé processual e advocacia predatória, seria necessário reexame de provas, o que é vedado pela Súmula 7/STJ. 7. A divergência jurisprudencial não foi demonstrada nos moldes legais, ausente o cotejo analítico exigido pelos arts. 1.029, § 1º, do CPC/2015 e 255, § 1º, do RISTJ. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.222.156/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)
- RESP 1913673CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL E AGRAVO ISOLADOS. RECURSO ESPECIAL DE GELSON E VILMA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. DIREITO DE MANUTENÇÃO. CONTRATAÇÃO DE EMPREGADO JÁ APOSENTADO. DEMISSÃO APÓS DEZOITO ANOS DE VÍNCULO EMPREGATÍCIO. DIREITO DE MANUTENÇÃO NOS TERMOS DO ART. 31 DA LEI N. 9.656/1998. PRECEDENTE ESPECÍFICO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DA AMIL. PERDA SUPERVENIENTE DE OBJETO. RECURSO PREJUDICADO. 1. Recurso especial interposto por beneficiários de plano de saúde coletivo empresarial contra acórdão do TJSP que limitou o direito de…CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL E AGRAVO ISOLADOS. RECURSO ESPECIAL DE GELSON E VILMA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. DIREITO DE MANUTENÇÃO. CONTRATAÇÃO DE EMPREGADO JÁ APOSENTADO. DEMISSÃO APÓS DEZOITO ANOS DE VÍNCULO EMPREGATÍCIO. DIREITO DE MANUTENÇÃO NOS TERMOS DO ART. 31 DA LEI N. 9.656/1998. PRECEDENTE ESPECÍFICO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DA AMIL. PERDA SUPERVENIENTE DE OBJETO. RECURSO PREJUDICADO. 1. Recurso especial interposto por beneficiários de plano de saúde coletivo empresarial contra acórdão do TJSP que limitou o direito de permanência no plano de saúde ao prazo previsto no art. 30 da Lei n. 9.656/98, em razão de aposentadoria anterior à vigência da referida lei. 2. A questão em discussão consiste em saber se o aposentado que contribuiu para o plano de saúde coletivo tem direito à manutenção como beneficiário nas mesmas condições de cobertura assistencial que gozava durante a vigência do contrato de trabalho, conforme art. 31 da Lei n. 9.656/98, mesmo que a aposentadoria tenha ocorrido antes da vigência da lei. 3. Nos termos dos arts. 30 e 31, ambos da Lei n. 9.656/1998, o ex-empregado demitido tem direito de ser mantido no plano de saúde pelo prazo máximo de 24 meses, ao passo que o aposentado tem o mesmo direito pelo tempo que contribuiu para o plano, ou por prazo indeterminado, caso tenha contribuído por mais de 10 anos. 4. A jurisprudência do STJ reconhece que o direito de manutenção no plano de saúde se aplica ao aposentado que retorna ao mercado de trabalho, mesmo que a aposentadoria tenha ocorrido durante vínculo empregatício com outra empresa. 5. Caso concreto em que o beneficiário, embora demitido, já era aposentado na data da contratação, aplicando-se ao caso a regra do art. 31, caput, da Lei n. 9.656/1998, tendo em conta haver trabalhado por mais 18 anos após sua aposentadoria. Julgado específico desta eg. Terceira Turma. 6. Com o provimento do recurso especial de GELSON e VILMA, houve a perda de objeto do apelo nobre da AMIL. 7. Recurso especial de GELSON e VILMA provido para restabelecer a sentença de primeiro grau, garantindo a manutenção dos recorrentes no plano de saúde nas mesmas condições oferecidas durante a vigência do contrato de trabalho. Agravo em recurso especial da AMIL prejudicado. (REsp n. 1.913.673/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)
- RESP 2141136CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO CONTRATO. COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. INVIABILIDADE DO REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO. 1. Não há ofensa ao art. 1.022 do CPC, porquanto o Tribunal de origem decidiu a matéria de forma fundamentada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os…CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO CONTRATO. COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. INVIABILIDADE DO REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO. 1. Não há ofensa ao art. 1.022 do CPC, porquanto o Tribunal de origem decidiu a matéria de forma fundamentada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando encontra motivação satisfatória para dirimir o litígio. 3. A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2. O Tribunal de origem julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. 4. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.141.136/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)
- RESP 2223023CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA CUMULADA COM INDENI ZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO INTERPOSTOS NA ORIGEM PARA FIM DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 98 DO STJ. AFASTAMENTO DA MULTA APLICADA. EXAME PET CT OU PET SCAN. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Não identificado o caráter protelatório dos embargos de declaração ou o abuso da recorrente pela sua oposição, impõe-se o afastamento da multa processual, nos termos do enunciado 98 da Súmula do STJ. 2. Os planos de saúde possuem o dever…CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA CUMULADA COM INDENI ZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO INTERPOSTOS NA ORIGEM PARA FIM DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 98 DO STJ. AFASTAMENTO DA MULTA APLICADA. EXAME PET CT OU PET SCAN. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Não identificado o caráter protelatório dos embargos de declaração ou o abuso da recorrente pela sua oposição, impõe-se o afastamento da multa processual, nos termos do enunciado 98 da Súmula do STJ. 2. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do exame integrante do tratamento de câncer da parte agravada (PET-SCAN), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 3. Recurso especial parcialmente provido. (REsp n. 2.223.023/PB, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)
- RESP 2110261CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE REALIZA O DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA ONCOLÓGICA. ACORDO DE MANUTENÇÃO DA COBERTURA PARA PACIENTES ANTIGOS. PEDIDO DE MANUTENÇÃO DOS EFEITOS DO CONTRATO RESILIDO PARA OS PACIENTES COM TRATAMENTO JÁ INICIADO. DEFICIÊNCIA DA FUNDAMENTAÇÃO. FUNDAMENTOS AUTÔNOMOS NÃO ESPECIFICAMENTE IMPUGNADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 283 E 284, AMBOS DO STF, POR ANALOGIA. REFORMA DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7, AMBAS DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. 1. Não houve a demonstração, clara e precisa, da…CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE REALIZA O DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA ONCOLÓGICA. ACORDO DE MANUTENÇÃO DA COBERTURA PARA PACIENTES ANTIGOS. PEDIDO DE MANUTENÇÃO DOS EFEITOS DO CONTRATO RESILIDO PARA OS PACIENTES COM TRATAMENTO JÁ INICIADO. DEFICIÊNCIA DA FUNDAMENTAÇÃO. FUNDAMENTOS AUTÔNOMOS NÃO ESPECIFICAMENTE IMPUGNADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 283 E 284, AMBOS DO STF, POR ANALOGIA. REFORMA DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7, AMBAS DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. 1. Não houve a demonstração, clara e precisa, da necessidade de reforma do acórdão recorrido, o que impede compreender a exata medida da controvérsia, ensejando a aplicação da Súmula n. 284 do STF, por analogia. 2. Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque específico a tal ponto, colhe-se a incidência, por analogia, da Súmula n. 283 do STF. 3. A revisão do julgado, no que se refere a ultratividade dos efeitos do contrato de prestação de serviços na área de oncologia e a distinção do tratamento do câncer para aplicação do art. 17, § 2º, da Lei n. 9.656/98, com o consequente acolhimento da pretensão recursal, não prescindiria da interpretação das cláusulas do contrato de seguro saúde, bem como do reexame das circunstâncias fático-probatórias da causa, o que não se admite nesta via excepcional, ante os óbices das Súmulas n. 5 e 7, ambas do STJ. 4. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.110.261/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)
- RESP 2222188DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. COBRANÇA DE AVISO PRÉVIO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que negou provimento à apelação da ré, mantendo a sentença que declarou a inexistência de relação jurídica entre as partes e a inexigibilidade das cobranças de aviso prévio pelo cancelamento do plano de saúde empresarial, além de condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar a…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. COBRANÇA DE AVISO PRÉVIO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que negou provimento à apelação da ré, mantendo a sentença que declarou a inexistência de relação jurídica entre as partes e a inexigibilidade das cobranças de aviso prévio pelo cancelamento do plano de saúde empresarial, além de condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar a validade da cobrança de aviso prévio pelo cancelamento do plano de saúde empresarial. 3. Analisar a configuração de dano moral em razão da inscrição do nome da autora em cadastro de inadimplentes. III. Razões de decidir 4. A cobrança de valores a título de aviso prévio em contrato de plano de saúde coletivo foi declarada abusiva em ação coletiva, com efeito erga omnes, reconhecendo a nulidade da cláusula que impunha a cobrança de mensalidades após o pedido de cancelamento. 5. O art. 23 da Resolução Normativa nº 557/22 não autoriza a previsão de aviso prévio em contrato, dispondo apenas que as condições de rescisão devem constar do contrato celebrado, sem incluir disposições já consideradas abusivas. 6. A inscrição da autora em cadastro de inadimplentes é indevida por estar fundamentada em cláusula abusiva, configurando dano moral presumido (in re ipsa). 7. O valor da indenização fixado na sentença é proporcional e adequado ao caso concreto, observando critérios de prudência e razoabilidade. IV. Dispositivo 8. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.222.188/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)
- RESP 2186729DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA ENXAQUECA CRÔNICA. AJOVY® (FREMANEZUMABE). MEDICAÇÃO INJETÁVEL. CARÁTER AMBULATORIAL OU ASSISTIDO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso especial interposto por beneficiária de plano de saúde contra acórdão que deu provimento à apelação da operadora para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de custeio do medicamento Ajovy® 225mg, solução injetável mensal, prescrito para tratamento de enxaqueca crônica, com fundamento na ausência da substância no rol…DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA ENXAQUECA CRÔNICA. AJOVY® (FREMANEZUMABE). MEDICAÇÃO INJETÁVEL. CARÁTER AMBULATORIAL OU ASSISTIDO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso especial interposto por beneficiária de plano de saúde contra acórdão que deu provimento à apelação da operadora para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de custeio do medicamento Ajovy® 225mg, solução injetável mensal, prescrito para tratamento de enxaqueca crônica, com fundamento na ausência da substância no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a medicação injetável Ajovy® 225mg se enquadra como de uso domiciliar para fins de exclusão da cobertura obrigatória pelos planos de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura viola normas consumeristas e contratuais, diante da prescrição médica e da eficácia comprovada do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A medicação prescrita possui registro na ANVISA e é indicada expressamente para o tratamento da enxaqueca crônica, o que demonstra sua regularidade sanitária e pertinência terapêutica. 4. O medicamento Ajovy® é de aplicação subcutânea, com necessidade de supervisão profissional, enquadrando-se como tratamento ambulatorial ou medicação assistida, e não como medicamento de uso domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. 5. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que medicamentos injetáveis que exigem acompanhamento técnico não se sujeitam à exclusão de cobertura, sendo obrigatória sua disponibilização pelo plano de saúde, quando prescritos por profissional habilitado. 6. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo ser utilizado como justificativa única para a recusa da cobertura de tratamento prescrito. 7. Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a escolha do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, sendo abusiva a negativa baseada apenas em critérios genéricos ou econômicos. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso provido. (REsp n. 2.186.729/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)
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