STJ 12.586 resultados · página 434 de 1259
- RESP 1773827DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL COM MENOS DE TRINTA BENEFICIÁRIOS. RESCISÃO UNILATERAL. VALIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que negou provimento à apelação, mantendo a validade da cláusula contratual que autorizava a rescisão unilateral de plano de saúde coletivo empresarial, firmado para atender a três beneficiários, desde que precedida de notificação com a antecedência contratualmente prevista. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se é…DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL COM MENOS DE TRINTA BENEFICIÁRIOS. RESCISÃO UNILATERAL. VALIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que negou provimento à apelação, mantendo a validade da cláusula contratual que autorizava a rescisão unilateral de plano de saúde coletivo empresarial, firmado para atender a três beneficiários, desde que precedida de notificação com a antecedência contratualmente prevista. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se é válida a cláusula contratual que autoriza a rescisão unilateral de plano de saúde coletivo empresarial com menos de trinta beneficiários, sem que isso represente afronta ao artigo 13, II, da Lei n. 9.656/1998 e ao Código de Defesa do Consumidor. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A análise das cláusulas contratuais e da regularidade da notificação prévia depende do reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada em recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte, que admite a validade da cláusula que prevê a resilição unilateral de contrato de plano de saúde coletivo empresarial com menos de trinta beneficiários, desde que haja motivação idônea e observância dos princípios da boa-fé e da continuidade do tratamento médico (AgInt no AREsp n. 1.132.794/SP, relator Ministro Raul Araújo, DJe de 20/3/2019; AgInt no AREsp n. 1.445.918/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 27/9/2019).5. Incide, na espécie, o óbice da Súmula 83 do STJ, aplicável inclusive aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea "a" do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal. 6. Inexistente violação ao artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, porquanto a cláusula de rescisão foi considerada clara, recíproca e não abusiva. 7. Majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais em 2%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 1.773.827/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
- RESP 2151463DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO. MÉTODO THERASUIT. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL. REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5,7 e 83, TODAS DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por UNIMED FORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará que manteve a condenação da operadora ao custeio do tratamento fisioterapêutico pelo método Therasuit, prescrito para paciente portador da Síndrome de Wolf-Hirschhorn. A decisão também…DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO. MÉTODO THERASUIT. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL. REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5,7 e 83, TODAS DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por UNIMED FORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará que manteve a condenação da operadora ao custeio do tratamento fisioterapêutico pelo método Therasuit, prescrito para paciente portador da Síndrome de Wolf-Hirschhorn. A decisão também reconheceu o direito à indenização por danos morais em razão da negativa indevida de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a ausência de previsão do método Therasuit no rol da ANS justifica a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde; (ii) estabelecer se a condenação por danos morais e o valor fixado podem ser revistos na via especial, à luz das circunstâncias do caso concreto. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não se verifica violação ao art. 1.022 do CPC/2015, pois todas as questões relevantes foram devidamente apreciadas pelo Tribunal de origem, não havendo omissão, obscuridade ou contradição no acórdão recorrido. 4. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e representa apenas a cobertura mínima obrigatória, não impedindo o custeio de tratamentos prescritos por médico assistente que sejam necessários à saúde do paciente, ainda que não listados no referido rol. 5. A decisão estadual encontra amparo na jurisprudência consolidada do STJ, segundo a qual as operadoras de plano de saúde não podem limitar os meios e métodos terapêuticos indicados para o tratamento de enfermidades cobertas pelo contrato, cabendo ao profissional de saúde a escolha do tratamento adequado. 6. A caracterização do método Therasuit como técnica válida e não experimental foi recentemente reafirmada pelo STJ no REsp n. 2.108.440/GO, com base em manifestações técnicas do Coffito e registro na Anvisa, afastando a alegação de experimentalidade. 7. A reanálise das cláusulas contratuais e das provas que fundamentaram a decisão de mérito pela procedência do pedido de cobertura, bem como pela fixação da indenização por dano moral, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ, que vedam o reexame de matéria fática e interpretação contratual em sede de recurso especial. 8. O recurso especial não pode ser conhecido em razão da aplicação da Súmula 83 do STJ, uma vez que o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada da Corte Superior. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.151.463/CE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
- RESP 2125008DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO "STRETTA" PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ESOFAGITE CRÔNICA. ROL DA ANS. BOA-FÉ OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INVIABILIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por POSTAL SAÚDE - Caixa de Assistência e Saúde dos Empregados dos Correios contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que manteve a condenação da operadora à cobertura do procedimento médico denominado "Stretta", indicado para tratamento…DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO "STRETTA" PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ESOFAGITE CRÔNICA. ROL DA ANS. BOA-FÉ OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INVIABILIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por POSTAL SAÚDE - Caixa de Assistência e Saúde dos Empregados dos Correios contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que manteve a condenação da operadora à cobertura do procedimento médico denominado "Stretta", indicado para tratamento de esofagite crônica e laceamento do esfíncter esofágico decorrente de cirurgia bariátrica, bem como à indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00. O acórdão entendeu ser abusiva a negativa de cobertura fundada na ausência do procedimento no rol da ANS, reconhecendo o direito à cobertura com base na boa-fé objetiva e na jurisprudência do STJ sobre a natureza exemplificativa do referido rol. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão:(i) determinar se a operadora de plano de saúde de autogestão pode recusar custeio de procedimento médico não constante do rol da ANS, ainda que prescrito por profissional habilitado e relacionado a doença com cobertura contratual;(ii) definir se é devida a indenização por danos morais diante da recusa considerada abusiva da cobertura do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ reconhece que, mesmo para entidades de autogestão, deve-se aplicar o princípio da boa-fé objetiva na interpretação contratual, sendo abusiva a negativa de cobertura quando o tratamento prescrito visa à cura ou mitigação de moléstia coberta contratualmente. 4. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que a operadora não pode recusar, de forma automática, tratamento não listado, especialmente quando indicado por médico assistente e não substituível por alternativas equivalentes constantes do rol. 5. A negativa de cobertura, fundada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, sem contraprova técnica da desnecessidade ou da existência de alternativa terapêutica eficaz, é abusiva e viola legítima expectativa contratual da beneficiária. 6. O dano moral é configurado in re ipsa, pois a negativa de tratamento essencial à saúde do paciente extrapola o inadimplemento contratual comum, gerando angústia e sofrimento passíveis de indenização. 7. A modificação do acórdão recorrido demandaria reexame de provas e cláusulas contratuais, o que é vedado nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 8. A decisão recorrida encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.125.008/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
- RESP 2099670DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO. HISTERECTOMIA POR ROBÓTICA. ELEMENTO ESSENCIAL DO TRATAMENTO DE MOLÉSTIA COBERTA NO CONTRATO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO, QUE CONTA COM AMPARO CIENTÍFICO, NÃO HAVENDO INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO ADEQUADO NO ROL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo a obrigação de plano de saúde custear procedimento de histerectomia por robótica, mesmo não previsto…DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO. HISTERECTOMIA POR ROBÓTICA. ELEMENTO ESSENCIAL DO TRATAMENTO DE MOLÉSTIA COBERTA NO CONTRATO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO, QUE CONTA COM AMPARO CIENTÍFICO, NÃO HAVENDO INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO ADEQUADO NO ROL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo a obrigação de plano de saúde custear procedimento de histerectomia por robótica, mesmo não previsto no rol da ANS. 2. A decisão de origem considerou abusiva a exclusão de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS, destacando a necessidade e eficácia do tratamento, sem alternativa terapêutica eficaz disponível. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear tratamento não previsto no rol da ANS, quando não há alternativa terapêutica eficaz para a doença coberta. 4. Outra questão é a possibilidade de revisão da condenação por danos morais imposta à operadora do plano de saúde. III. Razões de decidir 5. A jurisprudência do STJ considera abusiva a recusa de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, quando não há alternativa terapêutica eficaz, conforme precedentes citados. 6. A Súmula 83 do STJ impede o conhecimento do recurso especial quando a decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência do Tribunal. 7. A revisão da condenação por danos morais esbarra na Súmula 7 do STJ, que veda o reexame de provas em recurso especial. IV. Dispositivo 8. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.099.670/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
- RESP 2142569DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO COM SÍNDROME DE DOWN. EQUIPARAÇÃO AOS TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO PARA FINS DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. INEXIGIBILIDADE. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso especial interposto por beneficiário de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a sentença que afastou a obrigação da operadora de custear o tratamento por Análise do Comportamento Aplicada (ABA) com assistente terapêutico em ambiente…DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO COM SÍNDROME DE DOWN. EQUIPARAÇÃO AOS TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO PARA FINS DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. INEXIGIBILIDADE. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso especial interposto por beneficiário de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a sentença que afastou a obrigação da operadora de custear o tratamento por Análise do Comportamento Aplicada (ABA) com assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. O recorrente alegou ser abusiva a negativa do plano e postulou o custeio integral do tratamento prescrito. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar indicado com uso de assistente terapêutico em ambientes não clínicos (escolar e domiciliar), para beneficiário com síndrome de Down. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O acórdão recorrido adota fundamentação adequada à jurisprudência do STJ, ao reconhecer que o tratamento multidisciplinar clínico está garantido, mas que não se pode impor à operadora o custeio de assistente terapêutico fora do ambiente clínico, por se tratar de atividade não regulamentada e alheia ao objeto contratual. 4. A jurisprudência da Terceira Turma do STJ é firme no sentido de que a cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares não alcança a atuação de profissional do ensino ou terapias realizadas em ambiente escolar ou domiciliar, salvo disposição contratual expressa nesse sentido. IV. DISPOSITIVO 5. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.142.569/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
- RESP 2178712DIREITO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUIDADOS ORIENTADOS POR MÉDICO E MATERIAIS INDIVIDUALIZADOS POR FONOAUDIÓLOGO. INSUMOS DE USO DOMICILIAR PARA TRAQUEOSTOMA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DEVIDO. RECURSO DO BENEFICIÁRIO PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recursos Especiais interpostos por beneficiário de plano de saúde (Luciano Vieira Martins) e pela operadora (CASSI) contra acórdão do TJDFT que, em ação de obrigação de fazer, afastou a obrigação da operadora de fornecer insumos (Filtros XtraFlow…DIREITO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUIDADOS ORIENTADOS POR MÉDICO E MATERIAIS INDIVIDUALIZADOS POR FONOAUDIÓLOGO. INSUMOS DE USO DOMICILIAR PARA TRAQUEOSTOMA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DEVIDO. RECURSO DO BENEFICIÁRIO PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recursos Especiais interpostos por beneficiário de plano de saúde (Luciano Vieira Martins) e pela operadora (CASSI) contra acórdão do TJDFT que, em ação de obrigação de fazer, afastou a obrigação da operadora de fornecer insumos (Filtros XtraFlow e Adesivos FlexiDerm Oval) para proteção de traqueostoma, por ausência desses materiais no rol da ANS e por terem sido prescritos por fonoaudiólogo, e não por médico. A sentença de primeiro grau havia determinado o custeio com base em prescrição médica e necessidade terapêutica vinculada ao tratamento oncológico de carcinoma de laringe. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se é obrigatória a cobertura de insumos médicos prescritos por profissional da equipe multiprofissional, em especial fonoaudiólogo, vinculados a tratamento oncológico regularmente coberto; (ii) avaliar se a negativa de custeio dos materiais viola a legislação federal e a jurisprudência consolidada do STJ quanto à natureza do rol da ANS e à abusividade de cláusulas excludentes que comprometam o êxito do tratamento médico. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ reconhece que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções sempre que houver indicação fundamentada por profissional de saúde, ausência de alternativa terapêutica no rol e demonstração da eficácia do tratamento conforme evidência científica. 4. O relatório médico inicial indicou a necessidade de cuidados com a via aérea exposta em decorrência de traqueostomia, sendo os insumos prescritos por fonoaudiólogo integrante da equipe multidisciplinar responsável pelo beneficiário, o que satisfaz os requisitos legais e técnicos para o fornecimento. 5. A negativa de cobertura exclusivamente com base na origem da prescrição e na ausência dos itens no rol da ANS revela-se indevida e abusiva, violando a lógica do tratamento integral da enfermidade já coberta (câncer de laringe), conforme entendimento desta Corte. 6. A operadora não demonstrou de forma suficiente a ausência de eficácia dos materiais ou a existência de alternativas menos onerosas ou igualmente eficazes, descumprindo seu ônus processual. 7. A sentença de primeiro grau fundamentou-se adequadamente na jurisprudência do STJ sobre a extensão da cobertura contratual quando há vínculo entre a doença coberta e os insumos necessários à sua terapêutica. 8. O recurso especial da operadora não deve ser conhecido, pois suas alegações demandam reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso especial do beneficiário do plano de saúde provido. Recurso especial da operadora não conhecido. (REsp n. 2.178.712/DF, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
- RESP 2165186DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANÁLISE DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que, ao julgar apelação cível em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, reconheceu a obrigação da operadora de custear a internação psiquiátrica de urgência de beneficiária diagnosticada com transtorno mental e…DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANÁLISE DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que, ao julgar apelação cível em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, reconheceu a obrigação da operadora de custear a internação psiquiátrica de urgência de beneficiária diagnosticada com transtorno mental e comportamental decorrente do uso de sedativos e hipnóticos (CID 10: F13.2), sob risco iminente de morte, em clínica não credenciada, diante da ausência de rede credenciada disponível. O Tribunal de origem também afastou a configuração de dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar a possibilidade de afastamento da responsabilidade da operadora de plano de saúde pelo custeio da internação de urgência em clínica não credenciada para tratamento psiquiátrico de beneficiária, à luz da interpretação contratual, da análise das provas e da jurisprudência sobre o tema. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A revisão da conclusão do Tribunal de origem quanto à obrigação de cobertura do tratamento pleiteado demandaria o reexame do conjunto fático-probatório e a interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4. A jurisprudência do STJ reconhece, de forma consolidada, a possibilidade excepcional de custeio de tratamento fora da rede credenciada nos casos de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado e indicação médica fundamentada, condições expressamente reconhecidas no caso concreto pelas instâncias ordinárias. 5. O acórdão recorrido encontra-se em conformidade com a orientação jurisprudencial do STJ acerca da obrigação dos planos de saúde de custear tratamento indicado por profissional habilitado em situações emergenciais, o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ e impede o conhecimento do recurso especial. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.165.186/MT, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
- RESP 2123432DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. CLÁUSULA DE RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA. LEGALIDADE. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. RETORNO À ORIGEM. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão que entendeu ser abusiva cláusula contratual que permitia a rescisão unilateral imotivada de contrato coletivo empresarial de plano de saúde, afastando sua validade e determinando a continuidade da cobertura assistencial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) a possibilidade de rescisão unilateral do contrato por parte da operadora…DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. CLÁUSULA DE RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA. LEGALIDADE. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. RETORNO À ORIGEM. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão que entendeu ser abusiva cláusula contratual que permitia a rescisão unilateral imotivada de contrato coletivo empresarial de plano de saúde, afastando sua validade e determinando a continuidade da cobertura assistencial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) a possibilidade de rescisão unilateral do contrato por parte da operadora do plano de saúde; (ii) o reajuste das mensalidades desse mesmo plano. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ reconhece a validade da cláusula que permite a rescisão unilateral dos contratos coletivos de plano de saúde, por não incidência da vedação do art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/1998 (AgInt nos EDcl no AgInt no REsp n. 1.876.471/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 4/10/2023).4. É necessária motivação idônea para a rescisão unilateral apenas nos contratos coletivos com menos de trinta beneficiários, nos termos do EREsp n. 1.692.594/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 19/2/2020.5. Ainda que válida a cláusula de rescisão unilateral, a jurisprudência do STJ impõe a manutenção do vínculo contratual caso haja beneficiário em tratamento médico essencial à sua sobrevivência (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.087.670/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 22/8/2024).6. Não havendo nos autos comprovação de que algum dos recorridos estava submetido a tratamento essencial, revela-se necessária a produção de prova técnica para apuração dessa condição fática. 7. Distribuída a ação em 2012 e não tendo havido regular instrução probatória, impõe-se o retorno dos autos à origem para que seja oportunizada a realização de prova sobre eventual tratamento vital em curso. 8. Reconhecida a prejudicialidade da tese relativa ao reajuste das mensalidades, que fica superada ante a necessidade de retorno dos autos para instrução. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso especial provido para anular a sentença e determinar o retorno dos autos ao juízo de origem, a fim de que seja realizada a instrução probatória, com a produção de prova. (REsp n. 2.123.432/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
- RESP 2192659DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROSTATECTOMIA RADICAL PELA TÉCNICA ROBÓTICA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por beneficiário de plano de saúde (Júlio Pedro Kempfer) contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que, em ação de cobrança e indenizatória, reformou a sentença para afastar a obrigação da operadora de reembolsar integralmente os custos com a realização de…DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROSTATECTOMIA RADICAL PELA TÉCNICA ROBÓTICA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por beneficiário de plano de saúde (Júlio Pedro Kempfer) contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que, em ação de cobrança e indenizatória, reformou a sentença para afastar a obrigação da operadora de reembolsar integralmente os custos com a realização de prostatectomia radical por técnica robótica, ao reconhecer a exclusão expressa desse procedimento no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. . A questão em discussão consiste em definir se é devida a cobertura, por plano de saúde, de procedimento cirúrgico (prostatectomia radical robótica) prescrito para o tratamento de câncer de próstata, ainda que tal técnica específica não conste do rol da ANS ou esteja nele expressamente excluída. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça determina que os planos de saúde devem custear exames, medicamentos e procedimentos necessários ao tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, quando comprovada a indicação médica para a técnica empregada. 4. A negativa de cobertura de procedimento indicado para tratamento oncológico configura conduta abusiva, especialmente quando há expressa recomendação médica fundamentada na eficácia e nos benefícios clínicos da técnica adotada. 5. A existência de técnicas alternativas previstas no rol da ANS não afasta a obrigação de custeio quando demonstrada, nos autos, a superioridade clínica e os benefícios ao paciente advindos da técnica prescrita, como ocorreu com a cirurgia robótica na hipótese dos autos. 6. A jurisprudência do STJ orienta que a operadora de plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tipo de tratamento prescrito para enfermidade coberta contratualmente. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso especial provido. (REsp n. 2.192.659/RS, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
- RESP 2191026DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA POR ESCOLHA DO USUÁRIO. FÁRMACO PEMBROLIZUMAB. INEXISTÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE ABALO COMPROVADO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7, 83 E 211 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por beneficiário de plano de saúde, com base no art. 105, III, "a" e "c", da CF/1988, contra acórdão do TJMS que manteve sentença de improcedência dos pedidos de reembolso de despesas médicas realizadas em outro Estado e…DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA POR ESCOLHA DO USUÁRIO. FÁRMACO PEMBROLIZUMAB. INEXISTÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE ABALO COMPROVADO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7, 83 E 211 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por beneficiário de plano de saúde, com base no art. 105, III, "a" e "c", da CF/1988, contra acórdão do TJMS que manteve sentença de improcedência dos pedidos de reembolso de despesas médicas realizadas em outro Estado e de indenização por danos morais. O autor alega negativa abusiva de cobertura de tratamento oncológico, incluindo o medicamento Pembrolizumab, prescrito por profissional de saúde fora da área de abrangência do contrato. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é possível o reembolso de despesas médicas realizadas fora da área de abrangência do plano de saúde, por escolha do paciente, sem comprovação de urgência ou ausência de serviço na rede credenciada; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura contratual pode ensejar indenização por danos morais; e (iii) verificar a possibilidade de reembolso do medicamento Pembrolizumab, ante a ausência de prequestionamento da matéria. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ admite reembolso por atendimento fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de prestadores na área contratada, o que não foi demonstrado no caso concreto (REsp 1.835.265/PR; REsp 2.192.454/SC). 4. A negativa de cobertura por limitação territorial expressamente prevista no contrato não configura ato ilícito, desde que existam prestadores habilitados na área de abrangência, nos termos da Lei 9.656/1998 e da jurisprudência consolidada do STJ (AgInt nos EDcl no AREsp 1403514/ES). 5. A alegação de dano moral exige prova de agravamento da saúde ou de situação de risco, não caracterizada quando a negativa decorre da interpretação contratual lícita e sem consequência danosa grave, atraindo a aplicação da Súmula 7 do STJ (AgInt no REsp 1.904.488/PR). 6. O pedido de reembolso do fármaco Pembrolizumab não foi analisado no acórdão recorrido, mesmo após embargos de declaração, o que implica ausência de prequestionamento e atrai a incidência da Súmula 211 do STJ. 7. A pretensão recursal demandaria reexame de cláusulas contratuais e provas para infirmar a conclusão das instâncias ordinárias, o que é vedado nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 8. A decisão do TJMS está em consonância com a jurisprudência pacificada do STJ sobre o tema, sendo inaplicável o dissídio jurisprudencial alegado (Súmula 83/STJ). IV. DISPOSITIVO 9. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.191.026/MS, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
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