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- RESP 2185450DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recursos especiais interpostos contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que declarou a abusividade do reajuste por sinistralidade aplicado acima do índice permitido pela ANS, em contrato de plano de saúde coletivo, e manteve a base de cálculo dos honorários advocatícios. 2. O Tribunal de origem entendeu que os reajustes aplicados foram abusivos, violando normas do Código de Defesa do Consumidor e as diretrizes da ANS, determinando a…DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recursos especiais interpostos contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que declarou a abusividade do reajuste por sinistralidade aplicado acima do índice permitido pela ANS, em contrato de plano de saúde coletivo, e manteve a base de cálculo dos honorários advocatícios. 2. O Tribunal de origem entendeu que os reajustes aplicados foram abusivos, violando normas do Código de Defesa do Consumidor e as diretrizes da ANS, determinando a substituição do reajuste aplicado por aquele autorizado pela ANS para o período. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se é válida a aplicação dos índices da ANS para planos individuais em contratos de planos de saúde coletivos empresariais, e se os reajustes por sinistralidade são abusivos. 4. A questão também envolve a análise da base de cálculo dos honorários advocatícios, se deve ser o valor da causa ou o proveito econômico obtido. III. Razões de decidir 5. O STJ entende que, no plano coletivo, o reajuste anual é apenas acompanhado pela ANS, não sendo aplicáveis os índices previstos para planos individuais, devendo o percentual adequado ser apurado na fase de cumprimento de sentença. 6. A revisão do quadro fático-probatório é inviável em sede de recurso especial, conforme estabelecido pela Súmula 7 do STJ, que veda o reexame de provas. 7. A fundamentação do Tribunal de origem sobre os honorários advocatícios está de acordo com a jurisprudência do STJ, que estabelece que os honorários devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou do valor atualizado da causa. IV. Dispositivo 8. Recurso especial parcialmente provido para afastar a aplicação dos índices da ANS para o reajuste, devendo este ser calculado na fase de cumprimento de sentença. (REsp n. 2.185.450/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
- RESP 2213002DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA. IDOSA COM AVC HEMORRÁGICO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA DE CARÊNCIA. SÚMULA 597 STJ. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso Especial interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco que confirmou sentença de procedência para reconhecer a abusividade da recusa de internação hospitalar de idosa acometida por AVC hemorrágico, em situação de emergência, sob a justificativa de não…DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA. IDOSA COM AVC HEMORRÁGICO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA DE CARÊNCIA. SÚMULA 597 STJ. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso Especial interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco que confirmou sentença de procedência para reconhecer a abusividade da recusa de internação hospitalar de idosa acometida por AVC hemorrágico, em situação de emergência, sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência contratual, fixando indenização por danos morais em R$ 15.000,00. O Tribunal de origem entendeu que, ultrapassadas 24 horas da contratação, a operadora não poderia recusar o atendimento em caso de urgência, com base nos artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/98 e na Súmula nº 597 do STJ. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é válida a cláusula de carência contratual para internações hospitalares em hipóteses de urgência/emergência, especialmente quando a beneficiária, idosa, necessitava de tratamento imediato em UTI por AVC hemorrágico, após cumprido o prazo de 24 horas da contratação. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Súmula 597 do STJ dispõe que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que impõe carência superior a 24 horas para situações de urgência ou emergência, sendo inaplicável em caso de risco imediato de vida, como no diagnóstico de AVC hemorrágico. 4. A jurisprudência consolidada do STJ afasta a aplicação de cláusulas contratuais que imponham carência para internações urgentes após o prazo legal de 24 horas, com base na Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C. 5. A reforma do acórdão implicaria reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, o que é vedado em sede de Recurso Especial pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. A decisão recorrida encontra-se em consonância com a jurisprudência dominante do STJ, incidindo o óbice da Súmula 83/STJ. 7. Configurado o dano moral diante da recusa indevida de cobertura médica em situação de emergência, sendo adequado o valor indenizatório de R$ 15.000,00 arbitrado pelas instâncias ordinárias. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.213.002/PE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
- RESP 2211255DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que deu provimento ao apelo da autora e desproveu o da operadora de plano de saúde. A autora, diagnosticada com neoplasia maligna do endométrio, requereu…DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que deu provimento ao apelo da autora e desproveu o da operadora de plano de saúde. A autora, diagnosticada com neoplasia maligna do endométrio, requereu cobertura para internação de urgência indicada por seu médico. A operadora recusou o pedido sob alegação de descumprimento do prazo de carência para internações hospitalares. A sentença reconheceu a abusividade da negativa, determinando o ressarcimento das despesas e a indenização por danos morais. O acórdão reformou a sentença apenas quanto ao valor da indenização, elevando-o para R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão:(i) definir se é válida a negativa de cobertura de internação de urgência para tratamento de neoplasia maligna, com fundamento em carência contratual;(ii) estabelecer se é possível o reexame, em sede de recurso especial, da conclusão do acórdão quanto à abusividade da cláusula e à caracterização do dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que o prazo de carência para cobertura de urgência e emergência, nos contratos de plano de saúde, não pode exceder 24 horas da contratação (Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c"; Súmulas 103 do TJ/SP e 597 do STJ). 4. Em situações de urgência comprovada por prescrição médica, como no caso de neoplasia maligna com risco de morte, a negativa de cobertura fundada em cláusula de carência contratual configura prática abusiva e ofende a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 5. A recusa injustificada ao custeio de tratamento essencial em cenário emergencial configura dano moral in re ipsa, nos termos da jurisprudência da Terceira e Quarta Turmas do STJ. 6. A reforma da conclusão do acórdão recorrido demandaria reexame do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais, providência vedada em Recurso Especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. O acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência pacífica do STJ, o que atrai a incidência do óbice da Súmula 83. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.211.255/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
- RESP 2216842DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER REPARADOR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu provimento à apelação da autora para determinar a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador decorrentes de cirurgia bariátrica e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. O Tribunal de origem fundamentou a…DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER REPARADOR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu provimento à apelação da autora para determinar a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador decorrentes de cirurgia bariátrica e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. O Tribunal de origem fundamentou a obrigatoriedade de cobertura no caráter reparador das cirurgias, comprovado por perícia médica, e na jurisprudência do STJ, bem como reconheceu o abalo emocional causado pela negativa indevida como ensejador de dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode se eximir do custeio de cirurgias plásticas pós-bariátricas com finalidade reparadora; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A prova pericial atesta que as cirurgias plásticas (dermolipectomia abdominal e reconstrução mamária) têm caráter reparador e funcional, sendo parte integrante do tratamento da obesidade mórbida e não procedimentos meramente estéticos. 4. A jurisprudência pacífica do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas de natureza reparadora indicadas por profissional médico após cirurgia bariátrica (REsp nº 2.190.164/DF e AREsp nº 2.702.279/SP). 5. A negativa injustificada de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, diante de prescrição médica e necessidade clínica comprovada, configura ato ilícito passível de indenização por danos morais, conforme reiterado entendimento da Corte (AgInt no REsp nº 1.897.740/SP e AgInt no REsp nº 2.135.955/SP). IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.216.842/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
- RESP 2215584DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INCLUSÃO DA MUSICOTERAPIA. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão que deu parcial provimento à apelação do beneficiário de plano de saúde, afastando a obrigação da operadora de custear sessões de musicoterapia, ao fundamento de ausência de cobertura contratual e de não preenchimento dos critérios legais e técnicos para inclusão do tratamento como obrigatório. O recorrente pleiteia a…DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INCLUSÃO DA MUSICOTERAPIA. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão que deu parcial provimento à apelação do beneficiário de plano de saúde, afastando a obrigação da operadora de custear sessões de musicoterapia, ao fundamento de ausência de cobertura contratual e de não preenchimento dos critérios legais e técnicos para inclusão do tratamento como obrigatório. O recorrente pleiteia a reinclusão da musicoterapia no rol de terapias multidisciplinares custeadas, conforme prescrição médica para tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, da musicoterapia como parte do tratamento multidisciplinar prescrito por profissional médico para paciente com transtorno do espectro autista. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA, incluindo a musicoterapia, desde que prescritas por profissional médico assistente e realizadas por profissional habilitado. 4. A musicoterapia encontra-se incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do SUS (Portaria MS nº 849/2017) e está entre os métodos reconhecidos pelo STJ como eficazes para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. 5. As atualizações normativas da ANS, especialmente a RN nº 539/2022, corroboram a obrigatoriedade da cobertura das terapias indicadas para TEA, desde que preenchidos os requisitos legais da Lei nº 14.454/2022, que exige evidência científica e recomendação de órgãos técnicos. 6. O acórdão recorrido contraria a orientação jurisprudencial predominante ao excluir a musicoterapia do rol de terapias obrigatórias, mesmo diante de prescrição médica e reconhecimento normativo e jurisprudencial de sua eficácia. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso provido. (REsp n. 2.215.584/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
- RESP 2211633DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. CRANIOPLASTIA FROTOTEMPORAL POR PROTOTIPAGEM. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE COMPROVADA. ANÁLISE DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou a sentença que reconheceu a obrigação da operadora de custear…DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. CRANIOPLASTIA FROTOTEMPORAL POR PROTOTIPAGEM. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE COMPROVADA. ANÁLISE DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou a sentença que reconheceu a obrigação da operadora de custear procedimento de cranioplastia frototemporal direita por prototipagem, com uso de prótese devidamente registrada na ANVISA, indicada por médico assistente para tratamento de traumatismo cranioencefálico grave com hematoma subdural agudo, sob risco de morte ou sequelas neurológicas permanentes. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é possível afastar a obrigação da operadora de plano de saúde de custear cirurgia de cranioplastia por prototipagem, indicada por médico assistente, sob o argumento de ausência de cobertura contratual ou da existência de procedimento alternativo previsto no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que compete ao médico assistente definir o tratamento mais adequado ao paciente, não podendo a operadora de plano de saúde recusar cobertura quando o procedimento indicado visa a preservar a vida ou evitar danos irreparáveis à saúde, ainda que não conste expressamente no rol da ANS, desde que haja comprovação de sua eficácia e indispensabilidade. 4. O Tribunal de origem, com base na análise do conjunto probatório e de cláusulas contratuais, concluiu pela imprescindibilidade da cirurgia recomendada, bem como da utilização da prótese com registro na ANVISA, afastando a justificativa da operadora quanto à existência de junta médica ou suposta inadequação dos materiais. 5. A revisão dessa conclusão demandaria reexame do acervo fático-probatório e interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. Além disso, o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte sobre a matéria, incidindo também a Súmula 83 do STJ. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.211.633/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
- RESP 2217088DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS PARA TRATAMENTO DE PARALISIA CEREBRAL EM CRIANÇA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por beneficiária menor de idade, diagnosticada com paralisia cerebral atáxica, transtornos específicos mistos do desenvolvimento e malformações congênitas do corpo caloso, contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que reconheceu a legitimidade da negativa de cobertura, à época dos fatos, de terapias multidisciplinares prescritas…DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS PARA TRATAMENTO DE PARALISIA CEREBRAL EM CRIANÇA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por beneficiária menor de idade, diagnosticada com paralisia cerebral atáxica, transtornos específicos mistos do desenvolvimento e malformações congênitas do corpo caloso, contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que reconheceu a legitimidade da negativa de cobertura, à época dos fatos, de terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente, sob o fundamento da ausência de previsão no rol da ANS e da não comprovação de eficácia superior dos tratamentos indicados. A sentença de primeiro grau fora reformada, tendo sido julgados improcedentes os pedidos da autora. Os embargos de declaração opostos pelas partes foram rejeitados com aplicação de multa por caráter protelatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura dos tratamentos indicados pelo médico assistente, por não estarem à época incluídos no rol da ANS, configura prática abusiva pela operadora de plano de saúde, à luz da jurisprudência atual do STJ e da superveniência da RN-ANS n. 539/2022 e da Lei n. 14.454/2022. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido da taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos da ANS, permitindo a cobertura excepcional de terapias não listadas, desde que atendidos critérios objetivos, como a inexistência de tratamento substitutivo eficaz e a recomendação do procedimento por órgãos técnicos de reconhecida competência (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022). 4. A edição da Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/1998), incorporou expressamente os critérios para cobertura excepcional, superando a dicotomia entre rol taxativo e exemplificativo, com efeitos ex-nunc, nos termos do entendimento consolidado pela Segunda Seção no REsp n. 2.038.333/AM (DJe de 8/5/2024). 5. As terapias indicadas (método Therasuit, PECS, PROMPT, Bobath e psicopedagogia com ênfase em análise do comportamento) não configuram procedimentos experimentais, sendo reconhecidas por conselhos profissionais competentes (COFFITO), com registro na Anvisa e previsão no Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF), conforme entendimento firmado no REsp n. 2.125.696/SP e REsp n. 2.108.440/GO, rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgados em 3/4/2025. 6. O método Bobath encontra-se incluído nos procedimentos previstos no rol da ANS sem diretriz de utilização, o que afasta sua caracterização como técnica experimental, sendo de cobertura obrigatória quando indicado pelo profissional de saúde responsável, nos termos do REsp n. 2.125.696/SP. 7. A recusa de cobertura de terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento de enfermidades graves como a paralisia cerebral implica afronta ao direito à saúde, sendo abusiva a conduta da operadora ao condicionar o fornecimento exclusivamente à previsão formal no rol da ANS (AgInt no REsp n. 2.140.939/SP, rel. Min. Humberto Martins, DJe de 9/10/2024). 8. Comprovada a eficácia das terapias prescritas e a inexistência de substitutivo terapêutico equivalente, impõe-se o restabelecimento da sentença de procedência, reconhecendo a abusividade da negativa da operadora, mesmo em contexto anterior à vigência da RN-ANS n. 539/2022, em observância à jurisprudência protetiva desta Corte e ao princípio da dignidade da pessoa humana. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso especial provido. (REsp n. 2.217.088/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
- RESP 1986491DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECURSO CONHECIDO, EM PARTE, E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória em que a parte autora pleiteou o fornecimento do medicamento óleo de canabidiol Revivid para tratamento de epilepsia severa. Sentença de primeiro grau julgou procedente o pedido, condenando o plano de saúde ao fornecimento do medicamento e ao pagamento de indenização por danos morais. 2. A Corte estadual reformou a sentença, reconhecendo a impossibilidade do custeio do medicamento pelo plano de saúde. II…DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECURSO CONHECIDO, EM PARTE, E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória em que a parte autora pleiteou o fornecimento do medicamento óleo de canabidiol Revivid para tratamento de epilepsia severa. Sentença de primeiro grau julgou procedente o pedido, condenando o plano de saúde ao fornecimento do medicamento e ao pagamento de indenização por danos morais. 2. A Corte estadual reformou a sentença, reconhecendo a impossibilidade do custeio do medicamento pelo plano de saúde. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se há obrigatoriedade de fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar por plano de saúde, quando não se trata de medicamento antineoplásico ou incluído no rol da ANS. III. Razões de decidir 4. A Corte de origem examinou e decidiu, de modo claro e fundamentado, as questões que delimitam a controvérsia, afastando a alegada ofensa ao art. 1.022 do CPC. 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções específicas, como antineoplásicos orais e medicação assistida. 6. O acórdão recorrido está em harmonia com a jurisprudência do STJ, ao reconhecer que o medicamento pleiteado não se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória (Súmula n. 83 do STJ). 7. A questão relativa aos arts. 944 do CC e 14 do CDC não foi objeto de debate no acórdão recorrido, não estando devidamente prequestionada, aplicando-se ao caso a Súmula n. 282 do STF. 8. A incidência da Súmula n. 83 do STJ quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso conhecido, em parte, e desprovido. Tese de julgamento: "1. A exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar e não registrados na ANVISA é válida. 2. Aplica-se a Súmula n.83 do STJ quando o tribunal de origem decide que é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar por planos de saúde, salvo exceções previstas em lei. 3. A ausência de prequestionamento impede o conhecimento do recurso especial. 4. A incidência de óbice sumular quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10 e 12; CPC, art. 1.022; CC, arts. 421 e 423; CDC, arts. 47, 51, IV, § 1º, 54.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 1.946.896/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 26/8/2024. (REsp n. 1.986.491/RJ, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
- RESP 2200985DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NEUROLOGISTA. CLADRIBINA (MAVENCLAD®). ESCLEROSE MÚLTIPLA. FÁRMACO QUE INTEGRA O TRATAMENTO. ROL DA ANS. ESSENCIALIDADE. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que reformou a sentença de improcedência em ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento CLADRIBINA (Mavenclad®) à autora, diagnosticada com esclerose múltipla remitente recorrente em forma altamente…DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NEUROLOGISTA. CLADRIBINA (MAVENCLAD®). ESCLEROSE MÚLTIPLA. FÁRMACO QUE INTEGRA O TRATAMENTO. ROL DA ANS. ESSENCIALIDADE. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que reformou a sentença de improcedência em ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento CLADRIBINA (Mavenclad®) à autora, diagnosticada com esclerose múltipla remitente recorrente em forma altamente ativa. A pretensão recursal consiste em afastar a responsabilidade da operadora quanto ao custeio do medicamento, a argumento de ausência de previsão no rol da ANS e de uso domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento não previsto no rol da ANS, mas prescrito por médico especialista para tratamento de doença grave; (ii) verificar se o exame do pedido recursal demandaria reanálise do conjunto probatório e das cláusulas contratuais, atraindo a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Corte estadual afirma que a recusa de cobertura, fundamentada na ausência de previsão do medicamento no rol da ANS, é indevida diante da expressa e fundamentada indicação médica e da essencialidade do tratamento à saúde da paciente. 4. A decisão impugnada alinha-se ao entendimento pacificado do STJ de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo restringir o acesso a tratamentos médicos prescritos como necessários por profissional habilitado. 5. A reavaliação do julgado demandaria incursão sobre fatos e provas, inclusive cláusulas contratuais e exames médicos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. A jurisprudência da Corte reconhece como abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento de tratamento domiciliar ou medicamentoso essencial à preservação da saúde ou da vida do segurado. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.200.985/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
- EAIEDRESP 2078677EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NA PETIÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE CRESCIMENTO. MEDICAMENTO. SOMATROPINA. USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE MANIFESTAÇÃO DO PARQUET. INTERESSE DE MENOR. OMISSÃO CONFIGURADA. EMBARGOS ACOLHIDOS. 1. Os embargos de declaração têm como objetivo sanar eventual existência de obscuridade, contradição, omissão ou erro material (CPC/2015, art. 1.022). É inadmissível a sua oposição para rediscutir questões tratadas e devidamente fundamentadas na decisão embargada, já que não são cabíveis para provocar novo julgamento da lide. 2…EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NA PETIÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE CRESCIMENTO. MEDICAMENTO. SOMATROPINA. USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE MANIFESTAÇÃO DO PARQUET. INTERESSE DE MENOR. OMISSÃO CONFIGURADA. EMBARGOS ACOLHIDOS. 1. Os embargos de declaração têm como objetivo sanar eventual existência de obscuridade, contradição, omissão ou erro material (CPC/2015, art. 1.022). É inadmissível a sua oposição para rediscutir questões tratadas e devidamente fundamentadas na decisão embargada, já que não são cabíveis para provocar novo julgamento da lide. 2. "Nos termos do que dispõem os arts. 176 e 178 do Código de Processo Civil de 2015, o Ministério Público atuará na defesa da ordem jurídica, do regime democrático e dos interesses e direitos sociais e individuais indisponíveis, devendo intervir, ainda, como fiscal da ordem jurídica, nas hipóteses previstas em lei ou na Constituição Federal, bem como nos processos que envolvam: i) interesse público ou social; ii) interesse de incapaz; e iii) litígios coletivos pela posse de terra rural ou urbana" (REsp n. 2.046.585/GO, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 8/8/2023, DJe de 15/8/2023.). 3. Na espécie, a embargante suscitou a intervenção ministerial no momento da propositura do agravo interno, portanto, após a inversão do entendimento do acórdão recorrido que até então lhe era favorável, mas o seu pedido, por um lapso, acabou deixando de ser apreciado. Assim, diante do parecer ministerial e da possível existência de prejuízo decorrente do referido julgado, acolho os embargos de declaração para anular o acórdão que julgou o agravo interno. 4. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes. (EDcl no AgInt nos EDcl no REsp n. 2.078.677/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
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