STJ 12.586 resultados · página 819 de 1259
- AINTARESP 1776778AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE CIVIL. ERRO MÉDICO. DANO MORAL E ESTÉTICO. VALOR DA CONDENAÇÃO. EXORBITÂNCIA . REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte assevera que o montante indenizatório arbitrado na instância ordinária a título de danos morais e estéticos pode ser revisto nesta instância extraordinária somente nos casos em que o valor for ínfimo ou exorbitante. 2. Na hipótese, verifica-se que o quantum fixado para a reparação dos danos morais e estéticos não se afigura exorbitante…AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE CIVIL. ERRO MÉDICO. DANO MORAL E ESTÉTICO. VALOR DA CONDENAÇÃO. EXORBITÂNCIA . REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte assevera que o montante indenizatório arbitrado na instância ordinária a título de danos morais e estéticos pode ser revisto nesta instância extraordinária somente nos casos em que o valor for ínfimo ou exorbitante. 2. Na hipótese, verifica-se que o quantum fixado para a reparação dos danos morais e estéticos não se afigura exorbitante, tendo sido observados os postulados da proporcionalidade e da razoabilidade de acordo com as particularidades do caso vertente, o que torna inviável o recurso especial, nos termos do enunciado n. 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 3. Nos termos do entendimento desta Corte Superior, a incidência do óbice imposto pela Súmula 7/STJ impede a apreciação da divergência jurisprudencial, diante da constatação da ausência de similitude fático-jurídica entre os julgados confrontados. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.776.778/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021.)
- AINTARESP 1757997AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. DEVER DE INDENIZAR. DANOS MORAIS. REVISÃO DAS PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A orientação jurisprudencial desta Corte Superior é assente no sentido de haver possibilidade de resilição unilateral do contrato coletivo de plano de saúde, pelo fato de que o disposto no art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/1998 aplica-se exclusivamente a contratos individuais ou familiares, desde que haja prévia notificação, com antecedência mínima de…AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. DEVER DE INDENIZAR. DANOS MORAIS. REVISÃO DAS PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A orientação jurisprudencial desta Corte Superior é assente no sentido de haver possibilidade de resilição unilateral do contrato coletivo de plano de saúde, pelo fato de que o disposto no art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/1998 aplica-se exclusivamente a contratos individuais ou familiares, desde que haja prévia notificação, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias (art. 17, parágrafo único, da RN n. 195/ 2009 da ANS). 2. Na hipótese, as instâncias ordinárias consignaram que o autor não foi notificado - acerca da ausência de interesse comercial na continuidade do contrato - com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias. Assim, infirmar a referida conclusão encontraria óbice no enunciado n. 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 3. A incidência da Súmula n. 7/STJ impede o conhecimento do recurso lastreado, também, pela alínea c do permissivo constitucional, dado que falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão recorrido, tendo em vista a situação fática de cada caso. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.757.997/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021.)
- AIRESP 1890932AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE EM ESTADO GRAVE. TRANSFERÊNCIA DE HOSPITAL. TRANSPORTE AÉREO. RECUSA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde…AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE EM ESTADO GRAVE. TRANSFERÊNCIA DE HOSPITAL. TRANSPORTE AÉREO. RECUSA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. Precedente. 3. Na hipótese, não há discussão acerca da interpretação equivocada do contrato, sendo necessária, portanto, a condenação em danos morais. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.890.932/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021.)
- AIRESP 1885011AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL. CLÁUSULA CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos…AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL. CLÁUSULA CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. Precedentes. 3. Na hipótese, rever a conclusão firmada pelo t ribunal de origem acerca da falta de demonstração da ocorrência de abalo moral passível de indenização demandaria a análise de fatos e de provas dos autos, procedimento inviável em recurso especial pelo óbice da Súmula nº 7/STJ. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.885.011/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021.)
- AINTARESP 1740350AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DANOS MATERIAIS E MORAIS. INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. INTERNAÇÃO. NEOPLASIA. NEGATIVA. FALECIMENTO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. FUNDAMENTAÇÃO. DEFICIÊNCIA. SÚMULA Nº 284/STF. ART. 1.021, § 4º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. MULTA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Na hipótese, o dissídio jurisprudencial não restou demonstrado nos moldes legal e regimental ante a ausência de similitude fática entre os…AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DANOS MATERIAIS E MORAIS. INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. INTERNAÇÃO. NEOPLASIA. NEGATIVA. FALECIMENTO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. FUNDAMENTAÇÃO. DEFICIÊNCIA. SÚMULA Nº 284/STF. ART. 1.021, § 4º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. MULTA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Na hipótese, o dissídio jurisprudencial não restou demonstrado nos moldes legal e regimental ante a ausência de similitude fática entre os arestos confrontados. 3. Se a divergência não é notória, e nas razões de recurso especial não há a indicação de qual dispositivo legal teria sido malferido, com a consequente demonstração da divergência de interpretação à legislação infraconstitucional, aplica-se, por analogia, o óbice contido na Súmula nº 284 do Supremo Tribunal Federal, a inviabilizar o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional. Precedente. 4. O Superior Tri bunal de Justiça tem entendimento firmado no sentido de que o não conhecimento ou a improcedência do agravo interno não enseja a necessária imposição da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC/2015, sendo indispensável o nítido não cabimento do recurso. Precedente. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.740.350/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021.)
- AIRESP 1885017PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio integral de tratamento de terapia, visto que a operadora do plano de saúde limitou a cobertura a determinado número de sessões anuais. 2. É forçoso concluir que o rol…PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio integral de tratamento de terapia, visto que a operadora do plano de saúde limitou a cobertura a determinado número de sessões anuais. 2. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo (REsp 1.846.108/SP, 3ª Turma, DJe 05/02/2021). 3. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de psicoterapia de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedentes. 4. A ausência de decisão do Tribunal de origem acerca dos argumentos invocados pelo recorrente impede o conhecimento do recurso especial. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.885.017/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021.)
- AINTARESP 1740395PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA DA DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA. SÚMULA 182/STJ. 1. Ação de compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio de tratamento médico prescrito. 2. O agravo interposto contra decisão denegatória de processamento de recurso especial que não impugna, especificamente, todos os fundamentos por ela utilizados, não deve ser conhecido. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.740.395/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma…PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA DA DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA. SÚMULA 182/STJ. 1. Ação de compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio de tratamento médico prescrito. 2. O agravo interposto contra decisão denegatória de processamento de recurso especial que não impugna, especificamente, todos os fundamentos por ela utilizados, não deve ser conhecido. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.740.395/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021.)
- AINTARESP 1688684PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL DE DIREITO ADMINISTRATIVO, PERIODICAMENTE ATUALIZADO, AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. ENUNCIADO N. 21 DAS JORNADAS DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ, PROPUGNANDO A OBSERVÂNCIA AO ROL, RESSALVADAS AS COBERTURAS…PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL DE DIREITO ADMINISTRATIVO, PERIODICAMENTE ATUALIZADO, AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. ENUNCIADO N. 21 DAS JORNADAS DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ, PROPUGNANDO A OBSERVÂNCIA AO ROL, RESSALVADAS AS COBERTURAS ADICIONAIS CONTRATADAS. MÉTODO ABA. AINDA QUE NÃO HOUVESSE IMPERATIVO LEGAL CONDUZINDO À OBSERVÂNCIA AO ROL, NÃO TEM SEQUER SUPERIORIDADE COM RELAÇÃO AOS MÉTODOS/TERAPIAS TRADICIONAIS E NÃO HÁ NEM MESMO COMO SER GARANTIDA A SUA ADEQUADA APLICAÇÃO, CONFORME ELUCIDATIVA NOTA TÉCNICA DO NAT-JUS. IMPOSIÇÃO, PELO JUDICIÁRIO, DESSA COBERTURA. INVIABILIDADE. ENTENDIMENTO PERFILHADO PELO COLEGIADO LOCAL ASSENTANDO NÃO SER LÍCITA NENHUMA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUA OU LIMITE A COBERTURA DE TRATAMENTOS DE ENFERMIDADES, QUAISQUER QUE SEJAM ELES. MANIFESTA DESARRAZOABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. Em vista desses mencionados dispositivos especiais de regência da relação contratual, como também ponderado no precedente invocado, no tocante ao rol da ANS, deve-se observar a integração cogente, que se opera quando sobre a espécie contratual houver normas que devam obrigatoriamente fazer parte do negócio jurídico por força de lei. São normas que se sobrepõem à vontade dos interessados e integram a contratação por imperativo legal (NADER, Paulo. Curso de direito civil: contratos. 3 ed. Rio de Janeiro: Forense, 2008, p. 73-74). 4. O "direito subjetivo é o que fica do lado ativo, quando a regra jurídica incide". "Não é possível conceber-se o direito subjetivo, quer histórica quer logicamente, sem o direito objetivo, de modo que, incidindo a regra jurídica, ele seja o que 'resulta' do lado positivo da incidência". Não há direito subjetivo sem regra jurídica, "que incida sobre suporte fático tido por ela mesma como suficiente" (MIRANDA, Francisco Cavalcanti Pontes de. Tratado de direito privado. Tomo 5. Campinas: Bookseller, 2000, p. 269-271). Por certo, e também consignado pelo Plenário do STF, por ocasião do julgamento, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago". Com efeito, é descabido e temerário o entendimento, perfilhado pelo Colegiado local, de que "não pode ser tida como lícita a cláusula contratual que exclui ou limita a cobertura de reabilitação ou tratamentos, quaisquer que sejam eles". 5. A elaboração e periódica atualização do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, submete-se a diretrizes técnicas relevantes de inegável e peculiar complexidade, como: I - a utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; II - a observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e III - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Diante desse cenário, por um lado, não se pode deixar de considerar que a observância ao rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla da população. Por outro lado, como também salientado no precedente citado, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo efetivamente encarece e padroniza todos planos e seguros de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 6. Como segundo fundamento autônomo, no banco de dados E-natjus do CNJ, consta as Notas Técnicas n. 133, 135 e 984, com conclusão não favorável ao Método ABA. A de n. 984, elaborada pela UFRGS em 20/11/2019, apresenta a conclusão de que "os estudos que avaliaram a eficácia dessa forma de tratamento são de baixa ou muito baixa qualidade metodológica, estando sujeitos a inúmeros vises, o que impossibilita sustentar a sua eficácia. Ademais, o comparador desses estudos foi tratamento usual em escola da rede pública ou orientação dos pais, de maneira que não é possível estabelecer a superioridade do método ABA em relação a outras abordagens psicopedagógicas, como as terapias já oferecidas por nosso sistema de saúde. Mesmo que existisse evidência de superioridade, a ausência de regulamentação e certificação em nosso país não garante a adequada aplicação desse método". Por conseguinte, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual (notadamente, à luz dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS, que norteiam a elaboração do Rol da ANS), nem sequer parece se mostrar desarrazoada. 7. O fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126) (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020). 8. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.688.684/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 15/3/2021, DJe de 23/3/2021.)
- AINTARESP 1742335AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. NÃO CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em…AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. NÃO CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. 2. Recentemente, a colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que ficou comprovado que optou a autora, por conta própria, em realizar o tratamento, bem como buscar internação junto a nosocômio não credenciado ao plano de saúde, sem nenhuma justificativa plausível capaz de demonstrar a necessidade, emergência ou urgência de utilização de referido hospital, o que afasta o dever de reembolso. 4. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise de cláusulas do contrato original firmado entre as partes e das peculiaridades fáticas do tratamento pleiteado, o que encontraria óbice nas Súmulas 5 e 7, ambas do Superior Tribunal de Justiça. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.742.335/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/3/2021, DJe de 22/3/2021.)
- AINTARESP 1679525AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DOS DISPOSITIVOS LEGAIS VIOLADOS. SÚMULA 284/STF. AUSÊNCIA DOS VÍCIOS PREVISTOS NO ART. 1.022 DO CPC. NÃO INDICAÇÃO DE NOSOCÔMIO PARADIGMA. REEMBOLSO INTEGRAL. COISA JULGADA. NECESSIDADE DE LIQUIDAÇÃO. PRECLUSÃO. FUNDAMENTO INATACADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A falta de indicação do dispositivo de lei federal supostamente violado, pertinente à temática abordada no recurso especial, impede a abertura da instância especial, nos termos da Súmula 284 do STF. 2. Não se verifica a alegada violação…AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DOS DISPOSITIVOS LEGAIS VIOLADOS. SÚMULA 284/STF. AUSÊNCIA DOS VÍCIOS PREVISTOS NO ART. 1.022 DO CPC. NÃO INDICAÇÃO DE NOSOCÔMIO PARADIGMA. REEMBOLSO INTEGRAL. COISA JULGADA. NECESSIDADE DE LIQUIDAÇÃO. PRECLUSÃO. FUNDAMENTO INATACADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A falta de indicação do dispositivo de lei federal supostamente violado, pertinente à temática abordada no recurso especial, impede a abertura da instância especial, nos termos da Súmula 284 do STF. 2. Não se verifica a alegada violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 3. A modificação da conclusão da Corte a quo, de que não houve indicação dos valores pagos a nosocômio do mesmo porte que o hospital utilizado pelo beneficiário, demandaria a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõem as Súmulas 5 e 7 deste Pretório. 4. A ausência de impugnação, nas razões do recurso especial, de fundamento autônomo e suficiente à manutenção do acórdão recorrido, atrai o óbice da Súmula 283 do STF. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.679.525/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/3/2021, DJe de 22/3/2021.)
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