STJ 12.586 resultados · página 832 de 1259
- EARESP 1459849EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a…EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)
- AINTARESP 1727888AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. Conforme entendimento desta Corte, a majoração das mensalidades do plano de saúde em virtude da sinistralidade é possível, a partir de estudos técnico-atuariais, para buscar a preservação da situação financeira da operadora. Incidência da Súmula 83/STJ. 1.1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória, tampouco interpretar cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.727.888/SP, relator…AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. Conforme entendimento desta Corte, a majoração das mensalidades do plano de saúde em virtude da sinistralidade é possível, a partir de estudos técnico-atuariais, para buscar a preservação da situação financeira da operadora. Incidência da Súmula 83/STJ. 1.1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória, tampouco interpretar cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.727.888/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 7/12/2020, DJe de 16/12/2020.)
- AIRESP 1833666AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE OU SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO. PRESCRIÇÃO DECENAL. APLICABILIDADE. PRECEDENTES DA SEGUNDA SEÇÃO DESTA CORTE. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Não há falar em violação do art. 1.022 do CPC, pois o Tribunal de origem dirimiu as questões pertinentes ao litígio, apresentando todos os fundamentos jurídicos pertinentes à formação do juízo cognitivo proferido na espécie, apenas não foi ao encontro da pretensão da parte agravante. 2. Quando do julgamento do REsp nº 1.756.283/SP e do REsp nº…AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE OU SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO. PRESCRIÇÃO DECENAL. APLICABILIDADE. PRECEDENTES DA SEGUNDA SEÇÃO DESTA CORTE. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Não há falar em violação do art. 1.022 do CPC, pois o Tribunal de origem dirimiu as questões pertinentes ao litígio, apresentando todos os fundamentos jurídicos pertinentes à formação do juízo cognitivo proferido na espécie, apenas não foi ao encontro da pretensão da parte agravante. 2. Quando do julgamento do REsp nº 1.756.283/SP e do REsp nº 1.805.558/SP, afetado à Segunda Seção deste Tribunal Superior, em razão da aparente divergência entre os julgados das Turmas de Direito Privado, quanto ao prazo prescricional aplicável à pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares por recusa de cobertura do custeio de procedimento por operadora de plano ou seguro de saúde, consagrou-se o entendimento de que é aplicável a regra geral do art. 205 do Código Civil, que prevê a prescrição decenal às ações contra plano de saúde ou seguro saúde. (REsp 1756283/SP, e REsp 1805558/SP, ambos desta Relatoria, Segunda Seção, julgado em 11/03/2020, DJe 03/06/2020) 3. Considerando que os pagamentos das despesas em questão foram realizados a partir do ano de 2001 (fl. 34) e a ação foi distribuída em 18/10/2011, não se verifica a prescrição, conforme consignado no acórdão recorrido, no caso concreto, ante a incidência do prazo decenal do art. 205 do Código Civil aplicável às pretensões de reembolso de despesas médico-hospitalares devidas pela operadora do plano de saúde, como se dá na espécie. 4. Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor, aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos expendidos pela decisão recorrida. Incide na espécie o disposto no arts. 932, III e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015 e a Súmula n. 182 do Superior Tribunal de Justiça. 5. Ao repisar os fundamentos do recurso especial, a parte agravante não trouxe, nas razões do agravo interno, argumentos aptos a modificar a decisão agravada, que deve ser mantida, pois seus fundamentos não foram infirmados. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.833.666/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2020, DJe de 15/12/2020.)
- AIRESP 1882494PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. EXPRESSO RECONHECIMENTO NA EXORDIAL DE QUE O AUTOR JÁ SE SUBMETE/SUBMETEU ÀS "TERAPIAS CONVENCIONAIS". REQUERIMENTO DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE AMPLA LISTA DE TERAPIAS QUE NEM SEQUER INTEGRAM O ROL (MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FONOTERAPIA…PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. EXPRESSO RECONHECIMENTO NA EXORDIAL DE QUE O AUTOR JÁ SE SUBMETE/SUBMETEU ÀS "TERAPIAS CONVENCIONAIS". REQUERIMENTO DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE AMPLA LISTA DE TERAPIAS QUE NEM SEQUER INTEGRAM O ROL (MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FONOTERAPIA COM MÉTODO PECS E TEACHH, MÉTODO ABA, PSICOPEDAGOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL E HIDROTERAPIA). AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA, CONFORME RECONHECIMENTO EXPRESSO NA INICIAL E PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PERFILHADO PELA CORTE LOCAL ESTABELECENDO QUE DEVE SER SEMPRE CONCEDIDO AQUILO QUE FOR REQUERIDO PELO USUÁRIO, COM BASE NA PRESCRIÇÃO DE SEU PRÓPRIO MÉDICO, INDEPENDENTEMENTE DO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS E ATÉ MESMO DO EVENTUAL CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. DESARRAZOABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. Como também salientado no precedente invocado, não se pode deixar de considerar que a observância ao rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para viabilizar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo", violar a tripartição de poderes e, reflexamente, impedir o acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 4. O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Com efeito, conforme alinhavado em bem recente julgamento, pelo Plenário do STF, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, Relator Ministro Ricardo Lewandowski, é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago pela parte aderente". 5. Por um lado, em situações que desbordam das coberturas contratuais, entender que as operadoras são obrigadas a prestar qualquer coisa de que o beneficiário vindique acaba por levar à ruptura do equilíbrio econômico-financeiro dos referidos contratos, situação que, embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano (MELLO, Marco Aurélio. Saúde Suplementar, Segurança jurídica e Equilíbrio econômico-financeiro. In: CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira; SILVA, Marcos Paulo Novais; LEITE, Francine (Orgs.). Planos de Saúde: aspectos jurídicos e econômicos. Rio de Janeiro: Forense, 2012. p. 3-15). Por outro lado, o fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa; b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.882.494/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2020, DJe de 15/12/2020.)
- AINTARESP 1544749PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. REQUERIMENTO DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR COMPORTAMENTAL, COM UTILIZAÇÃO DO MÉTODO ABA. INCONTROVERSA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA E RECONHECIMENTO, NO RECURSO, DE QUE HÁ EFETIVO FORNECIMENTO DE TRATAMENTOS CONVENCIONAIS. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PERFILHADO…PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. REQUERIMENTO DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR COMPORTAMENTAL, COM UTILIZAÇÃO DO MÉTODO ABA. INCONTROVERSA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA E RECONHECIMENTO, NO RECURSO, DE QUE HÁ EFETIVO FORNECIMENTO DE TRATAMENTOS CONVENCIONAIS. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PERFILHADO PELA CORTE LOCAL ESTABELECENDO DE ANTEMÃO QUE DEVE SER SEMPRE CONCEDIDO AQUILO QUE FOR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE DA PRÓPRIA PARTE AUTORA, INDEPENDENTEMENTE DO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS E ATÉ MESMO DO CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. INVIABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. Ademais, ainda que assim não fosse, no banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a nota técnica n. 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por "não haver evidências fortes de superioridade com relação às terapias convencionais". E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada. 4. A elaboração do rol submete-se a diretrizes técnicas de inegável e peculiar complexidade, como: I ? a utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde ? ATS; II ? a observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências ? SBE; e III ? a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por conseguinte, cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa; b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.544.749/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2020, DJe de 15/12/2020.)
- RESP 1895009RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE INTERNACIONAL. CLÁUSULA DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. É DA NATUREZA DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE QUE O SEGURADO ARQUE COM OS CUSTOS RELATIVOS AOS SERVIÇOS MÉDICOS PRESTADOS, PARA SER REEMBOLSADO EM OUTRO MOMENTO PELA SEGURADORA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1. A controvérsia instaurada no presente recurso consiste em saber se caracteriza dano moral a recusa da seguradora em arcar diretamente com os custos do procedimento médico utilizado pelo segurado no exterior, havendo o pagamento…RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE INTERNACIONAL. CLÁUSULA DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. É DA NATUREZA DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE QUE O SEGURADO ARQUE COM OS CUSTOS RELATIVOS AOS SERVIÇOS MÉDICOS PRESTADOS, PARA SER REEMBOLSADO EM OUTRO MOMENTO PELA SEGURADORA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1. A controvérsia instaurada no presente recurso consiste em saber se caracteriza dano moral a recusa da seguradora em arcar diretamente com os custos do procedimento médico utilizado pelo segurado no exterior, havendo o pagamento apenas mediante reembolso quando retornou ao Brasil. 2. Ao contrário do contrato de plano de saúde, em que há a disponibilização de uma rede de atendimento médico, contando com laboratórios, clínicas, profissionais, dentre outros, no seguro saúde, o segurado fica livre para escolher o profissional ou a instituição médica que desejar, devendo, posteriormente, solicitar o reembolso das despesas médicas realizadas. Assim, embora os dois contratos tenham o mesmo objetivo, isto é, o de fornecer assistência médico-hospitalar, é da natureza do contrato de seguro saúde que o segurado arque com os custos relativos aos serviços médicos prestados, para ser reembolsado em outro momento pela seguradora, inexistindo qualquer abusividade nesse procedimento, diferente do que ocorre com o plano de saúde, em que não se exige o desembolso de valores pelo segurado no momento do atendimento. 3. No caso dos autos, conforme consignado no acórdão recorrido, todos os requerimentos solicitados pelo autor no exterior foram devidamente atendidos pela seguradora, seja mediante pagamento direto à clínica utilizada, seja por meio do reembolso das faturas apresentadas quando retornou ao Brasil, não se evidenciando qualquer conduta que ensejasse a ocorrência de dano moral. 4. Recurso especial desprovido. (REsp n. 1.895.009/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 1/12/2020, DJe de 15/12/2020.)
- AINTARESP 1711116ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. SÚMULA 284/STF. OFENSA AO ART. 489 DO CPC/0015 NÃO CONFIGURADA. SERVIDOR PÚBLICO. BACEN. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. DANOS MORAIS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. A parte sustenta que o art. 1.022 do CPC/2015 foi violado, mas deixa de apontar, de forma clara, o vício em que teria incorrido o acórdão impugnado. Assim, é inviável o conhecimento do Recurso Especial nesse ponto, ante o óbice da Súmula 284/STF. 2. Constata-se ainda que não se configura a ofensa ao art. 489 do Código de…ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. SÚMULA 284/STF. OFENSA AO ART. 489 DO CPC/0015 NÃO CONFIGURADA. SERVIDOR PÚBLICO. BACEN. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. DANOS MORAIS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. A parte sustenta que o art. 1.022 do CPC/2015 foi violado, mas deixa de apontar, de forma clara, o vício em que teria incorrido o acórdão impugnado. Assim, é inviável o conhecimento do Recurso Especial nesse ponto, ante o óbice da Súmula 284/STF. 2. Constata-se ainda que não se configura a ofensa ao art. 489 do Código de Processo Civil/2015, uma vez que o Tribunal de origem julgou integralmente a lide e solucionou a controvérsia que lhe foi apresentada. 3. Hipótese em que o Tribunal de origem consignou: "A resistência do PASBC em conceder a internação domiciliar, quando o relatório médico indicava a necessidade do serviço, seguramente causou abalo psicológico, que exorbitou o mero aborrecimento, não apenas à paciente, portadora de Alzheimer, como também ao filho, que se desgastou nas inúmeras tentativas sem êxito de obter o serviço" (fl. 1.156, e-STJ). É inviável analisar a tese defendida no Recurso Especial, pois inarredável a revisão do conjunto probatório dos autos para afastar as premissas fáticas estabelecidas pelo acórdão recorrido. Aplica-se, portanto, o óbice da Súmula 7/STJ. 4. Agravo Interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.711.116/RJ, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 7/12/2020, DJe de 15/12/2020.)
- AINTARESP 1693523AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. "Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da…AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. "Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia" (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015). 2. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.693.523/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/11/2020, DJe de 14/12/2020.)
- AIRESP 1886697AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356 DO STF. FALECIMENTO DO TITULAR. MANUTENÇÃO DOS DEPENDENTES. ASSUNÇÃO DO PAGAMENTO INTEGRAL. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido na petição de recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação das Súmulas 282 e 356 do STF. 2. De acordo com a jurisprudência do STJ, "ante o…AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356 DO STF. FALECIMENTO DO TITULAR. MANUTENÇÃO DOS DEPENDENTES. ASSUNÇÃO DO PAGAMENTO INTEGRAL. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido na petição de recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação das Súmulas 282 e 356 do STF. 2. De acordo com a jurisprudência do STJ, "ante o falecimento do titular, os seus dependentes dispõem do direito de continuar no plano de saúde, preservadas as condições anteriormente contratadas, desde que assumam as obrigações dele decorrentes." (AgInt no REsp 1.861.910/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe de 13/08/2020). 3. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83 do STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.886.697/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/11/2020, DJe de 14/12/2020.)
- AINTARESP 1738183PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. NOVO EXAME DO AGRAVO NOS PRÓPRIOS AUTOS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO IMPORTADO DEVIDAMENTE REGISTRADO NA ANVISA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. RAZÕES DISSOCIADAS DA FUNDAMENTAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL SUPOSTAMENTE VIOLADO OU OBJETO DA ALEGADA DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. SÚMULA N. 284 DO STF. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO NOS PRÓPRIOS AUTOS DESPROVIDO. 1. A…PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. NOVO EXAME DO AGRAVO NOS PRÓPRIOS AUTOS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO IMPORTADO DEVIDAMENTE REGISTRADO NA ANVISA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. RAZÕES DISSOCIADAS DA FUNDAMENTAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL SUPOSTAMENTE VIOLADO OU OBJETO DA ALEGADA DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. SÚMULA N. 284 DO STF. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO NOS PRÓPRIOS AUTOS DESPROVIDO. 1. A discrepância entre as razões recursais e os fundamentos do acórdão recorrido obsta o conhecimento do recurso especial, ante a incidência da Súmula n. 284 do STF. 2. O conhecimento do recurso especial exige a indicação do dispositivo legal supostamente violado ou objeto da alegada divergência jurisprudencial. Ausente tal requisito, incide a Súmula n. 284/STF. 3. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos. (AgInt no AREsp n. 1.738.183/GO, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 7/12/2020, DJe de 14/12/2020.)
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