STJ 12.586 resultados · página 864 de 1259
- AIRESP 1869858AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CPC/2015. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESARIANA DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. CONTROVÉRSIA MÉDICA ACERCA DO CARÁTER URGENTE DO PROCEDIMENTO. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. JULGADOS DESTA CORTE SUPERIOR. 1. Polêmica recursal versando sobre ocorrência de dano moral na hipótese de recusa de cobertura de parto cesariana ocorrido durante o período de carência de 300 dias da data da contratação, havendo controvérsia médica acerca do caráter urgente do procedimento. 2…AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CPC/2015. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESARIANA DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. CONTROVÉRSIA MÉDICA ACERCA DO CARÁTER URGENTE DO PROCEDIMENTO. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. JULGADOS DESTA CORTE SUPERIOR. 1. Polêmica recursal versando sobre ocorrência de dano moral na hipótese de recusa de cobertura de parto cesariana ocorrido durante o período de carência de 300 dias da data da contratação, havendo controvérsia médica acerca do caráter urgente do procedimento. 2. Ausência de referência expressa no laudo do médico assistente acerca do caráter urgente do procedimento, ao passo que o laudo do médico perito do plano de saúde foi categórico no sentido da inexistência de urgência do procedimento. 3. Entendimento do Tribunal de origem no sentido da urgência do procedimento, tendo-se, portanto, determinado a cobertura, excepcionando a cláusula de carência. 4. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais. 4. Possibilidade de se afastar a indenização por danos morais, a depender das circunstâncias do caso concreto, se evidenciada a plausibilidade da recusa, o que se verifica no caso dos autos, tendo em vista a existência de controvérsia médica acerca do caráter urgente do procedimento. Julgados desta Corte Superior. 5. AGRAVO INTERN O DESPROVIDO. (AgInt no REsp n. 1.869.858/DF, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 15/6/2020, DJe de 19/6/2020.)
- AIRESP 1852794AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO MANTIDA. 1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016. 2. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes. 3. Agravo interno a que se…AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO MANTIDA. 1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016. 2. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.852.794/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2020, DJe de 18/6/2020.)
- AINTARESP 1574594AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO VERIFICADA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do…AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO VERIFICADA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016. 2. Não se verifica omissão de julgamento na hipótese dos autos, porque os temas suscitados foram efetivamente examinados pelo TJSP. 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.574.594/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2020, DJe de 18/6/2020.)
- AIRESP 1848717PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. IMPOSSIBILIDADE. TERAPIA OCUPACIONAL PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO. INVIABILIDADE. PRÓTESES OU ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL DO FORNECIMENTO. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n…PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. IMPOSSIBILIDADE. TERAPIA OCUPACIONAL PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO. INVIABILIDADE. PRÓTESES OU ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL DO FORNECIMENTO. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, salientou-se não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar os eventos cobertos e os excluídos. 3. Como observado pela Corte local, estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018). 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.848.717/MT, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 15/6/2020, DJe de 18/6/2020.)
- AINTARESP 1596535PLANO DE SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. AFERIR CONCRETAMENTE, SE O REQUERENTE FAZ JUS À GRATUIDADE DE JUSTIÇA. DEVER DA MAGISTRATURA NACIONAL. PLANO DE SAÚDE STANDARD (PLANO-REFERÊNCIA). IMPOSIÇÃO DE LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO A UM ÚNICO HOSPITAL OU CLÍNICA. POSSIBILIDADE. 1. O "STJ tem reiteradamente decidido no sentido de que a afirmação de pobreza, para fins de obtenção da gratuidade da Justiça, goza de presunção relativa de veracidade, podendo o magistrado, de ofício, indeferir ou revogar o benefício, havendo fundadas razões acerca da condição econômico-financeira da parte de…PLANO DE SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. AFERIR CONCRETAMENTE, SE O REQUERENTE FAZ JUS À GRATUIDADE DE JUSTIÇA. DEVER DA MAGISTRATURA NACIONAL. PLANO DE SAÚDE STANDARD (PLANO-REFERÊNCIA). IMPOSIÇÃO DE LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO A UM ÚNICO HOSPITAL OU CLÍNICA. POSSIBILIDADE. 1. O "STJ tem reiteradamente decidido no sentido de que a afirmação de pobreza, para fins de obtenção da gratuidade da Justiça, goza de presunção relativa de veracidade, podendo o magistrado, de ofício, indeferir ou revogar o benefício, havendo fundadas razões acerca da condição econômico-financeira da parte de fazer frente às custas e/ou despesas processuais, pois 'é dever do magistrado, na direção do processo, prevenir o abuso de direito e garantir às partes igualdade de tratamento.' (AgInt no REsp 1.630.945/RS, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 2/2/2017)" (REsp 1741663/SC, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 12/06/2018, DJe 26/11/2018). 2. Como apurado e decidido pela Corte local, o plano de saúde administrado pela Santa Casa recorrida é standard (plano-referência), não procedendo a tese recursal de que não se poderia limitar o atendimento a uma única clínica de especialidades médicas. Isso porque, acerca do art. 10, caput, da Lei dos Planos e Seguros de Saúde, "cumpre salientar as causas que levaram o legislador a instituir o plano-referência: a) constitui verdadeiro plano básico, em atenção ao fato de que existe uma gradação das necessidades dos usuários dos planos e seguros privados de assistência à saúde; b) contém todas as variações que o artigo permite, e é destinado ao grande contigente de consumidores de menor poder aquisitivo ou posicionado em faixas nas quais a demanda por serviços médicos e assistenciais seja pequena, como entre a população mais jovem; c) a existência de planos básicos que se resumem a atendimentos em clínicas e centros médicos ambulatoriais das próprias operadoras ou em enfermarias de hospitais menos sofisticados, às vezes explorados pela própria operadora como o único disponível dessa espécie; d) o produto - sem sua oferta à contratação nenhuma operadora ou administradora poderá obter o registro para funcionar legalmente; e) a necessidade de um plano mínimo criado pela lei para que ele se tornasse acessível à grande massa de desassistidos pelas políticas públicas de assistência médico-hospitalar, diminuindo o clamor dessas populações e tirando os argumentos dos críticos - 'de qualquer modo, não deixa de ser um avanço, considerando que as classes sociais com menores níveis de renda já podem contar com alguma assistência efetiva, embora longe da ideal, mesmo que a custos elevados' (BOTTESINI, Maury Ângelo; MACHADO, Mauro Conti. Lei dos planos e seguros de saúde: comentada e anotada artigo por artigo. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2003, p. 55-57)" (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 3. "O equilíbrio é pressuposto inerente a qualquer contratação, como imperativo ético do ordenamento jurídico" (FARIAS, Cristiano Chaves de; ROSENVALD, Nelson. Contratos: teoria geral e contratos em espécie. 3. ed. Salvador: Juspodivm, 2013, pp. 233-234). Eventuais soluções à margem da lei de regência da Saúde Suplementar "escapam das previsões pretéritas" e têm o condão de agravar a "situação financeira de inúmeras operadoras de planos de saúde, que, seguida de intervenções, liquidações ou aquisições de carteiras de clientes, fere em última análise a própria confiança e expectativa dos consumidores", lesionando toda uma coletividade (LOUREIRO, Francisco Eduardo; SILVA, Regina Beatriz Tavares da (org.). Responsabilidade civil: responsabilidade civil na área da saúde. São Paulo: Saraiva, 2007, p. 338). 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.596.535/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 15/6/2020, DJe de 18/6/2020.)
- AAINTARESP 1571508DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. LEGITIMIDADE DA OPERADORA PARA FIGURAR NO POLO PASSIVO DE DEMANDA. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 186, 421, 422 E 927, DO CÓDIGO CIVIL, E ARTS. 1°, § 2°, 2°, I, DA LEI N° 9.656/1998. ÓBICE DA SÚM. 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. SÚM. 284/STF. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. O acórdão recorrido reconheceu que a recorrente é parte legítima para figurar no polo passivo do feito calcado nas provas dos autos. É inviável, no presente caso, rever tais conclusões, ante a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. Precedentes. 2. Quanto à controvérsia relativa…DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. LEGITIMIDADE DA OPERADORA PARA FIGURAR NO POLO PASSIVO DE DEMANDA. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 186, 421, 422 E 927, DO CÓDIGO CIVIL, E ARTS. 1°, § 2°, 2°, I, DA LEI N° 9.656/1998. ÓBICE DA SÚM. 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. SÚM. 284/STF. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. O acórdão recorrido reconheceu que a recorrente é parte legítima para figurar no polo passivo do feito calcado nas provas dos autos. É inviável, no presente caso, rever tais conclusões, ante a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. Precedentes. 2. Quanto à controvérsia relativa à indicada ofensa aos arts. 186, 421, 422 e 927, do Código Civil, e arts. 1°, § 2°, 2°, I, da Lei n° 9.656/1998, sob o argumento de presunção da solidariedade, e de ser infundada a condenação por danos morais, sendo essa também exacerbada em face do valor arbitrado, essa também se revela obstada nesta instância recursal, devido ao óbice da Súmula 7/STJ. Precedentes. 3. Inviável o exame da divergência jurisprudencial apontado em face da ausência de particularização do dispositivo de lei federal a que os acórdãos - recorrido e paradigma - teriam dado interpretação discrepante consubstancia deficiência bastante, com sede própria nas razões recursais, a inviabilizar a abertura da instância especial, atraindo, como atrai, a incidência do Enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal, aplicada por analogia. 4. Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor, aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos expendidos pela decisão recorrida. Incide na espécie o disposto no arts. 932, III e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015 e a Súmula n. 182 do Superior Tribunal de Justiça. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.571.508/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 15/6/2020, DJe de 18/6/2020.)
- AINTARESP 1558074AGRA VO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. TRATAMENTO MÉDICO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA. DOENÇA COBERTA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADA. INDENIZAÇÃO FIXADA COM RAZOABILIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016. 2. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto…AGRA VO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. TRATAMENTO MÉDICO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA. DOENÇA COBERTA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADA. INDENIZAÇÃO FIXADA COM RAZOABILIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016. 2. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Precedentes. 3. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento, mesmo nessas hipóteses, é suficiente para gerar dano moral. 4. Admite-se como razoável, no caso concreto, o montante reparatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.558.074/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2020, DJe de 18/6/2020.)
- RESP 1595897RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO. INADIMPLÊNCIA. PRAZO DE 60 (SESSENTA) DIAS. RESCISÃO. NÃO OCORRÊNCIA. MANIFESTAÇÃO INEQUÍVOCA DA VONTADE. DEVER DAS PARTES. OPERADORA. NOTIFICAÇÃO. INICIATIVA DO CONSUMIDOR. COMUNICAÇÃO EXPRESSA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CONTEXTO FÁTICO. REEXAME. SÚMULA Nº 7/STJ 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a verificar se a inadimplência do consumidor, pelo prazo previsto no artigo…RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO. INADIMPLÊNCIA. PRAZO DE 60 (SESSENTA) DIAS. RESCISÃO. NÃO OCORRÊNCIA. MANIFESTAÇÃO INEQUÍVOCA DA VONTADE. DEVER DAS PARTES. OPERADORA. NOTIFICAÇÃO. INICIATIVA DO CONSUMIDOR. COMUNICAÇÃO EXPRESSA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CONTEXTO FÁTICO. REEXAME. SÚMULA Nº 7/STJ 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a verificar se a inadimplência do consumidor, pelo prazo previsto no artigo 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998, enseja a rescisão do contrato de plano de saúde, desonerando-o do pagamento das mensalidades que se vencerem após 60 (sessenta) dias. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de não admitir a rescisão unilateral, mesmo em caso de inadimplência do consumidor, sem que antes a operadora do plano de saúde proceda à notificação prévia do usuário. Precedentes. 4. Se, de um lado, é exigido da operadora a notificação prévia do usuário inadimplente, também deve ser exigido do usuário que não tem mais interesse na prestação do serviço que manifeste de forma inequívoca sua vontade de rescindir o contrato. 5. A rescisão contratual não pode ser presumida e a exigência de que a manifestação da vontade seja expressa é uma decorrência direta dos princípios da boa-fé, da equidade e do equilíbrio da relação contratual, sobretudo no contrato de plano de saúde. 6. A comunicação de mudança de endereço, ainda que seja para cidade não coberta pelo plano de saúde contratado, não tem o condão de gerar a rescisão contratual, pois não induz, obrigatoriamente, à conclusão de que os serviços não seriam mais necessários para o contratante. 7. A contratação de novo plano de saúde pelo consumidor também não enseja a rescisão contratual, visto tratar-se de negócio jurídico autônomo, que apenas gera direitos e obrigações entre as partes que com ele anuíram. 8. Não se admite a rescisão contratual pelo mero decurso do prazo previsto no art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998, sem o pagamento das mensalidades, se inexistente a prévia comunicação entre os contratantes. 9. Na espécie, o pedido de cancelamento do contrato, por iniciativa do consumidor, ocorreu em 30/10/2009, data em que se considera rescindido o contrato. Concluir pela rescisão em julho de 2009, data da comunicação da mudança de endereço, ou em setembro de 2009, quando decorridos 60 (sessenta) dias sem o pagamento, implicaria punir a operadora do plano de saúde por ter agido de boa-fé e mantido os serviços contratados disponíveis para o usuário. 10. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de não ser possível a revisão do quantitativo em que autor e ré decaíram do pedido, para fins de aferir a sucumbência recíproca ou mínima, por implicar reexame de matéria fático-probatória, procedimento vedado pela Súmula nº 7/STJ. 11. O Superior Tribunal de Justiça tem afastado a incidência da Súmula nº 7/STJ para reexaminar o montante fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando este for irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no caso. 12. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.595.897/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/6/2020, DJe de 16/6/2020.)
- AIRESP 1453763AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO INEQUÍVOCA DE QUE O TRATAMENTO ESPECIALIZADO RECOMENDADO AO RECORRENTE PODE SER FEITO, COM A MESMA EFICIÊNCIA, POR PROFISSIONAIS VINCULADOS. GRAVIDADE DO ESTADO DE SAÚDE. REVISÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Rejeita-se a alegada ofensa ao art. 535 do CPC/73, na medida em que a Corte Estadual…AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO INEQUÍVOCA DE QUE O TRATAMENTO ESPECIALIZADO RECOMENDADO AO RECORRENTE PODE SER FEITO, COM A MESMA EFICIÊNCIA, POR PROFISSIONAIS VINCULADOS. GRAVIDADE DO ESTADO DE SAÚDE. REVISÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Rejeita-se a alegada ofensa ao art. 535 do CPC/73, na medida em que a Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas, não sendo possível confundir julgamento desfavorável com ausência de fundamentação. 2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 3. A alteração das premissas fáticas adotadas pelo Tribunal a quo no sentido de que o tratamento dispensado ao menor deve ser mantido sob pena de risco de vida, e que a parte ora recorrente não teria demonstrado, de forma inequívoca, que o tratamento especializado recomendado ao recorrido poderia ser realizado, com a mesma eficiência, por profissionais a ela vinculados no Estado do Espírito Santo, demandaria, necessariamente, o reexame de matéria fática e probatória dos autos, providência vedada em sede de recurso especial. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.453.763/ES, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/6/2020, DJe de 15/6/2020.)
- AIEDARESP 1577135AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA. SUBSTITUIÇÃO POR CLÍNICA EQUIVALENTE. NECESSIDADE. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. É de ser afastada a inobservância à dialeticidade recursal, quando a parte impugna especificamente os fundamentos da decisão recorrida. 2. A negativa de prestação jurisdicional não foi configurada, pois o acórdão estadual examinou, de forma fundamentada, os pontos essenciais ao deslinde…AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA. SUBSTITUIÇÃO POR CLÍNICA EQUIVALENTE. NECESSIDADE. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. É de ser afastada a inobservância à dialeticidade recursal, quando a parte impugna especificamente os fundamentos da decisão recorrida. 2. A negativa de prestação jurisdicional não foi configurada, pois o acórdão estadual examinou, de forma fundamentada, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente. 3. Consoante a jurisprudência desta Corte, "é facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998)" (REsp 1.561.445/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe de 16/8/2019). 4. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.577.135/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/6/2020, DJe de 15/6/2020.)
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