STJ 12.586 resultados · página 922 de 1259
- AINTARESP 1434014AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do…AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.434.014/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe de 30/8/2019.)
- AINTARESP 1397602
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA PARA TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp n. 1.397.602/PB, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe de 30/8/2019.)
- AINTARESP 1464522AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. DEVER DE INDENIZAR. ALTERAÇÃO DO VALOR ARBITRADO. REVISÃO DAS PROVAS. INVIABILIDADE. ÓBICE DA SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Na espécie, o Colegiado estadual julgou a lide com base na análise de cláusulas contratuais e nos elementos probatórios dos autos, concluindo pela ausência de notificação prévia à usuária do cancelamento do plano de saúde, bem como pela configuração do dano moral. Nesse aspecto, afastar a conclusão do Tribunal recorrido…AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. DEVER DE INDENIZAR. ALTERAÇÃO DO VALOR ARBITRADO. REVISÃO DAS PROVAS. INVIABILIDADE. ÓBICE DA SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Na espécie, o Colegiado estadual julgou a lide com base na análise de cláusulas contratuais e nos elementos probatórios dos autos, concluindo pela ausência de notificação prévia à usuária do cancelamento do plano de saúde, bem como pela configuração do dano moral. Nesse aspecto, afastar a conclusão do Tribunal recorrido, diante da ausência de prévia notificação da rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, demandaria a incursão ao acervo fático-probatório dos autos, providência incabível na via eleita, consoante enunciado da Súmula n. 7 desta Corte Superior de Justiça. 2. No que diz respeito ao valor indenizatório estipulado, a jurisprudência desta Corte Superior orienta-se no sentido de que o valor estabelecido pelas instâncias ordinárias somente deve ser revisto nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou excessiva, em desacordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que não ocorre no caso dos autos. Dessa forma, levando-se em consideração as particularidades do caso, verifica-se que a quantia indenizatória fixada na origem não se mostra desproporcional, e sua revisão demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fático-probatória, o que é obstado pela Súmula n. 7/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.464.522/SE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe de 30/8/2019.)
- RESP 1760955RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. 1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou…RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. 1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (REsp n. 1.760.955/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, relatora para acórdão Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/6/2019, DJe de 30/8/2019.)
- AIRESP 1588875PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DE EMPREGADO APOSENTADO. ARTS. 30 E 31 DA LEI 9656/98. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. ALTERAÇÃO NO PLANO PARADIGMA. VARIAÇÃO DA PARCELA DE CONTRIBUIÇÃO DO BENEFICIÁRIO. POSSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. O "pagamento integral" da redação do art. 31 da Lei 9.656/98 deve corresponder ao valor da contribuição do ex-empregado, enquanto vigente seu contrato de trabalho, e da parte antes subsidiada…PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DE EMPREGADO APOSENTADO. ARTS. 30 E 31 DA LEI 9656/98. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. ALTERAÇÃO NO PLANO PARADIGMA. VARIAÇÃO DA PARCELA DE CONTRIBUIÇÃO DO BENEFICIÁRIO. POSSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. O "pagamento integral" da redação do art. 31 da Lei 9.656/98 deve corresponder ao valor da contribuição do ex-empregado, enquanto vigente seu contrato de trabalho, e da parte antes subsidiada por sua ex-empregadora, pelos preços praticados aos funcionários em atividade, acrescido dos reajustes legais. Precedentes. 4. A parcela da contribuição a ser assumida pelo beneficiário poderá variar conforme as alterações promovidas no plano paradigma, sempre em paridade com o que a ex-empregadora tiver que custear. O plano paradigma, cujas alterações determinam variação na parcela a ser assumida pelo beneficiário aposentado, é aquele vigente para os beneficiários que continuam na ativa. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido. (AgInt no REsp n. 1.588.875/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe de 28/8/2019.)
- AIAIRESP 1634119PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DE EMPREGADO APOSENTADO. ARTS. 30 E 31 DA LEI 9656/98. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. ALTERAÇÃO NO PLANO PARADIGMA. VARIAÇÃO DA PARCELA DE CONTRIBUIÇÃO DO BENEFICIÁRIO. POSSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. Ausentes os vícios do art. 535 do CPC/73, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. O "pagamento integral" da redação do art. 31 da Lei 9.656/98 deve corresponder ao valor da contribuição do ex-empregado, enquanto vigente seu contrato de trabalho, e da parte antes…PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DE EMPREGADO APOSENTADO. ARTS. 30 E 31 DA LEI 9656/98. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. ALTERAÇÃO NO PLANO PARADIGMA. VARIAÇÃO DA PARCELA DE CONTRIBUIÇÃO DO BENEFICIÁRIO. POSSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. Ausentes os vícios do art. 535 do CPC/73, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. O "pagamento integral" da redação do art. 31 da Lei 9.656/98 deve corresponder ao valor da contribuição do ex-empregado, enquanto vigente seu contrato de trabalho, e da parte antes subsidiada por sua ex-empregadora, pelos preços praticados aos funcionários em atividade, acrescido dos reajustes legais. Precedentes. 4. A parcela da contribuição a ser assumida pelo beneficiário poderá variar conforme as alterações promovidas no plano paradigma, sempre em paridade com o que a ex-empregadora tiver que custear. O plano paradigma, cujas alterações determinam variação na parcela a ser assumida pelo beneficiário aposentado, é aquele vigente para os beneficiários que continuam na ativa. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido. (AgInt no AgInt no REsp n. 1.634.119/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe de 28/8/2019.)
- AIRESP 1738613
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. REVISÃO DO VALOR DOS DANOS MORAIS. SÚMULA 7/STJ. 1. Ausentes os vícios do art. 535 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 2. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 3. Agravo interno em recurso especial conhecido e não provido. (AgInt no REsp n. 1.738.613/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe de 28/8/2019.)
- AIRESP 1799198
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INÉPCIA. IMPUGNAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. É inepta a petição de agravo interno no recurso especial que não impugna, especificamente, os fundamentos da decisão agravada. 3. Agravo interno no recurso especial não conhecido. (AgInt no REsp n. 1.799.198/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe de 28/8/2019.)
- AINTARESP 1432893AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. EXCLUSÃO. IMPOSSIBILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação no sentido de que a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, porém não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da doença, principalmente se o medicamento em questão está devidamente registrado na ANVISA. 3. Na hipótese, o tribunal estadual…AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. EXCLUSÃO. IMPOSSIBILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação no sentido de que a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, porém não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da doença, principalmente se o medicamento em questão está devidamente registrado na ANVISA. 3. Na hipótese, o tribunal estadual concluiu que a órtese do autor é inerente ao tratamento que lhe foi prescrito, sendo o procedimento autorizado pela ANVISA. Rever tal entendimento esbarra no óbice da Súmula nº 7/STJ. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.432.893/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 19/8/2019, DJe de 27/8/2019.)
- AINTARESP 1461497AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. A necessidade de impugnação específica - prevista no art. 932, III, do CPC/2015 e Súmula 182/STJ - não se aplica ao fundamento relativo à violação de norma constitucional, pois se trata de matéria a ser apreciada…AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. A necessidade de impugnação específica - prevista no art. 932, III, do CPC/2015 e Súmula 182/STJ - não se aplica ao fundamento relativo à violação de norma constitucional, pois se trata de matéria a ser apreciada no recurso extraordinário. Com isso, reconsidera-se a decisão agravada, passando-se a novo exame do recurso. 2. Alegação de ofensa a dispositivo constitucional é matéria própria de recurso extraordinário, sendo incabível sua apreciação em recurso especial, sob pena de usurpação da competência constitucionalmente atribuída ao eg. Supremo Tribunal Federal (CF, art. 102). 3. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 4. Segundo entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de material essencial ao êxito de procedimento cirúrgico coberto enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença" (AgInt no REsp 1.614.203/RJ, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 04/09/2017). 5. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. A indenização, arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pela agravada, que teve negado indevidamente o fornecimento de material essencial à realização de procedimento cirúrgico. 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.461.497/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/8/2019, DJe de 27/8/2019.)
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