"plano de saúde" — Jurisprudência STF, STJ e TRFs

AINTARESP 1425509

T4 - QUARTA TURMA · julgado em 15/08/2019 · rel. Ministro Luis Felipe Salomão

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. PEDIDO DE CANCELAMENTO PELO BENEFICIÁRIO. PARCELAS INADIMPLIDAS. COBRANÇA INDEVIDA. SÚMULA 7 DO STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Observa-se que os temas insertos no art. 1º da Lei nº 9.656/98, arts. 3º e 4º, II, XIII, XXXII, e 10º, da Lei nº 9.961/00, não foram objeto de debate pela Corte local, tampouco foram opostos embargos de declaração, nesses pontos, a fim de suprir eventual omissão. É entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça a exigência do prequestionamento dos dispositivos tidos por…

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AIRESP 1795690

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 19/08/2019 · rel. Ministro Paulo De Tarso Sanseverino

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUMPRIMENTO INDIVIDUAL DE SENTENÇA COLETIVA. REAJUSTE ABUSIVO DE MENSALIDADES. REPETIÇÃO DO INDÉBITO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PRAZO PRESCRICIONAL TRIENAL. PRETENSÃO EXECUTÓRIA. PRAZO PRESCRICIONAL QUINQUENAL. IMPLEMENTO. INOCORRÊNCIA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ, FIRMADA EM RECURSOS ESPECIAIS REPRESENTATIVOS DA CONTROVÉRSIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO, COM APLICAÇÃO DE MULTA. (AgInt no REsp n. 1.795.690/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 19/8/2019, DJe de 26/8/2019.)

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EAERES 1447220

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 20/08/2019 · rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO REGIMENTAL NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. 1. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO QUANTO A FATO EXPRESSAMENTE RECONHECIDO NO ACÓRDÃO RECORRIDO (DEMISSÃO DO TRABALHADOR ANTES DA SUPERVENIÊNCIA DE SUA APOSENTADORIA). RECONHECIMENTO. 2. SUPRESSÃO DA OMISSÃO. NECESSIDADE. ATRIBUIÇÃO DE EFEITOS INFRINGENTES. POSSIBILIDADE, NESSE CASO. 3. RECONHECIDO, PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS, COM ESTEIO NOS ELEMENTOS FÁTICO-PROBATÓRIOS, DE MODO UNÍSSONO E PEREMPTÓRIO, QUE A EXTINÇÃO DO VÍNCULO EMPREGATÍCIO DEU-SE EM RAZÃO DA DEMISSÃO (VOLUNTÁRIA) DO TRABALHADOR, E NÃO, COMO ALEGADO, POR…EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO REGIMENTAL NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. 1. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO QUANTO A FATO EXPRESSAMENTE RECONHECIDO NO ACÓRDÃO RECORRIDO (DEMISSÃO DO TRABALHADOR ANTES DA SUPERVENIÊNCIA DE SUA APOSENTADORIA). RECONHECIMENTO. 2. SUPRESSÃO DA OMISSÃO. NECESSIDADE. ATRIBUIÇÃO DE EFEITOS INFRINGENTES. POSSIBILIDADE, NESSE CASO. 3. RECONHECIDO, PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS, COM ESTEIO NOS ELEMENTOS FÁTICO-PROBATÓRIOS, DE MODO UNÍSSONO E PEREMPTÓRIO, QUE A EXTINÇÃO DO VÍNCULO EMPREGATÍCIO DEU-SE EM RAZÃO DA DEMISSÃO (VOLUNTÁRIA) DO TRABALHADOR, E NÃO, COMO ALEGADO, POR APOSENTADORIA. CORRETA A APLICAÇÃO DO ART. 30 DA LEI N. 9.656/1998, QUE LIMITA A MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PELO PERÍODO DE ATÉ 24 (VINTE E QUATRO) MESES. PRECEDENTES. 4. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS, COM EFEITOS INFRINGENTES PARA DAR PROVIMENTO AO RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL DO DEMANDANTE. 1. Não se pode deixar de reconhecer a omissão do órgão julgador, pois, a despeito de instado em mais de uma oportunidade, deixou de explicitar, como seria de rigor, no que teria se baseado para concluir que o contrato de trabalho, para efeito de aplicação do art. 30 ou do art. 31 da Lei n. 9.656/1998, teria se encerrado em razão da aposentadoria do segurado, quando as instâncias ordinárias, diversamente, de modo uníssono e peremptório, afirmaram que a extinção do vínculo laboral deu-se em razão da demissão (sem justa causa) do empregado. 2. Reconhecido o aludido vício de julgamento, a supressão da omissão, na hipótese dos autos, autoriza a concessão de efeitos infringentes aos aclaratórios. 3. A controvérsia estabelecida nos presentes autos, para efeito de aplicação do art. 30 ou do art. 31 da Lei n. 9.656/1998, está em saber o modo pelo qual o contrato de trabalho extinguiu-se, se pela aposentadoria ou se pela demissão sem justa causa do trabalhador. 3.1 Sobre a questão, as instâncias ordinárias foram uníssonas em concluir, com fulcro nos elementos fático-probatórios reunidos nos autos, que o demandante aderiu ao plano de demissão voluntária antes de sua aposentadoria, o que, de fato, enseja a aplicação do art. 30 da Lei n. 9.656/1998. 3.2 Por consectário, tem-se não se afigurar possível, sem o descabido revolvimento da matéria fático-probatória, em absoluta inobservância do enunciado n. 7 da Súmula do STJ, acolher a argumentação expendida por José Vicente da Silva, em seu recurso especial, de que "já era aposentado na época de sua demissão, conforme carta de concessão juntada aos autos". 3.3 Logo, a conclusão adotada pelo Tribunal de origem, que reconheceu a aplicação do art. 30, caput, da Lei n. 9.656/1998, para tal hipótese, não comporta censura. O § 1º desse dispositivo legal garante ao empregado demitido sem justa causa o direito de manter sua condição de beneficiário em plano de saúde coletivo, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral, pelo período mínimo de 6 (seis) meses e máximo de 24 (vinte e quatro) meses. Precedentes. 4. Embargos de declaração acolhidos, para, suprindo os vícios de julgamento apontados, conferir-se-lhes efeitos infringentes, a fim de dar provimento ao agravo regimental interposto pela operadora de Plano de Saúde e, por consequência, negar provimento ao recurso especial do demandante. (EDcl no AgRg nos EDcl no REsp n. 1.447.220/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 20/8/2019, DJe de 26/8/2019.)

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AIRESP 1675749

T2 - SEGUNDA TURMA · julgado em 20/08/2019 · rel. Ministra Assusete Magalhães

ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RESSARCIMENTO AO SUS. VIOLAÇÃO AO ART. 273 DO CPC/73. SÚMULA 211/STJ. RAZÕES DO AGRAVO QUE NÃO IMPUGNAM, ESPECIFICAMENTE, O ALUDIDO FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA 182/STJ. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS, NO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCONFORMISMO. ARTS. 128 E 460 DO CPC/73. SENTENÇA CITRA PETITA. INOCORRÊNCIA. ART. 32 DA LEI 9.656/98. CONSTITUCIONALIDADE RECONHECIDA, PELO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. TABELA ÚNICA NACIONAL DE EQUIVALÊNCIA DE PROCEDIMENTOS - TUNEP. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA. IMPOSSIBILIDADE…ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RESSARCIMENTO AO SUS. VIOLAÇÃO AO ART. 273 DO CPC/73. SÚMULA 211/STJ. RAZÕES DO AGRAVO QUE NÃO IMPUGNAM, ESPECIFICAMENTE, O ALUDIDO FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA 182/STJ. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS, NO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCONFORMISMO. ARTS. 128 E 460 DO CPC/73. SENTENÇA CITRA PETITA. INOCORRÊNCIA. ART. 32 DA LEI 9.656/98. CONSTITUCIONALIDADE RECONHECIDA, PELO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. TABELA ÚNICA NACIONAL DE EQUIVALÊNCIA DE PROCEDIMENTOS - TUNEP. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE CONHECIDO, E, NESSA EXTENSÃO, IMPROVIDO. I. Agravo interno aviado contra decisão que julgara Recurso Especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015. II. Interposto Agravo interno com razões que não impugnam, especificamente, o fundamento da decisão agravada, quanto à incidência da Súmula 211/STJ, em relação ao art. 273, I, do CPC/73, não prospera o inconformismo, quanto ao ponto, em face da Súmula 182 desta Corte. III. No acórdão objeto do Recurso Especial, o Tribunal de origem manteve sentença que julgara improcedente o pedido, em ação ajuizada pela parte agravante, operadora de plano de saúde, na qual busca a declaração de nulidade de atos administrativos emanados da Agência Nacional de Saúde Suplementar, referentes ao ressarcimento ao SUS, em face de utilização, pelo segurado assistido pela operadora, de atendimento na rede pública de saúde, na forma da Lei 9.656/98. IV. Não há falar, na hipótese, em violação ao art. 1.022 do CPC/2015, porquanto a prestação jurisdicional foi dada na medida da pretensão deduzida, de vez que os votos condutores do acórdão recorrido e do acórdão proferido em sede de Embargos de Declaração apreciaram fundamentadamente, de modo coerente e completo, as questões necessárias à solução da controvérsia, dando-lhes, contudo, solução jurídica diversa da pretendida. V. Nos termos da jurisprudência desta Corte, o julgamento citra petita refere-se à concessão de pedido inferior ao pretendido, e não de seu fundamento, que é livre, desde que motivado, conforme inteligência do art. 131 do CPC/73. Logo, não ocorre julgamento citra petita, quando o juiz aplica o direito ao caso concreto, sob fundamentos diversos dos apresentados pela parte. Não há falar, assim, em violação aos arts. 128 e 460 do CPC/73. Nesse sentido: STJ, REsp 1.746.942/RJ, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, DJe de 22/04/2019. VI. O Supremo Tribunal Federal, apreciando o tema 345 da Repercussão Geral, fixou a seguinte tese: "É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos" (STF, RE 597.064/RJ, Rel. Ministro GILMAR MENDES, PLENO, DJe de 16/05/2018). VII. Nos termos em que a causa foi decidida, infirmar os fundamentos do acórdão recorrido, relacionados à regularidade da cobrança efetuada - em especial analisar se os valores cobrados, a título de ressarcimento, atenderam ou não aos requisitos previstos nos atos normativos editados pela ANS, se os valores da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP são superiores aos efetivamente despendidos pelo SUS, se os serviços prestados pelo SUS foram realizados dentro dos limites geográficos e da cobertura contratada, e se foram observados, no processo administrativo, o contraditório e a ampla defesa -, demandaria o reexame de matéria fática, o que é vedado em Recurso Especial, nos termos da Súmula 7/STJ. VIII. Agravo interno parcialmente conhecido, e, nessa extensão, improvido. (AgInt no REsp n. 1.675.749/RJ, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, julgado em 20/8/2019, DJe de 23/8/2019.)

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AINTARESP 1441336

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 19/08/2019 · rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. MULTA DIÁRIA ARBITRADA. DESCUMPRIMENTO APENAS DA OBRIGAÇÃO DE PAGAR. DESCABIMENTO DA PENALIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior dispõe que, nas obrigações de pagar quantia certa, é descabida a fixação de multa diária como forma de compelir a parte devedora ao cumprimento da prestação que lhe foi imposta. Precedentes. 2. Na hipótese, consistindo o comando judicial em obrigações de fazer e de pagar e, tendo sido descumprida tão somente esta, não era mesmo devida a…

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AIRESP 1795361

T4 - QUARTA TURMA · julgado em 19/08/2019 · rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO FORA DA BULA. OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do…

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AINTARESP 1450942

T4 - QUARTA TURMA · julgado em 19/08/2019 · rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. FATO INCONTROVERSO. DANOS MORAIS. DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde ao procedimento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato. 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez…

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AINTARESP 1457151

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 19/08/2019 · rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGAÇÃO GENÉRICA DE VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. 2. REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ, POR AMBAS AS ALÍNEAS DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL. 3. DANOS MORAIS. VALOR DA INDENIZAÇÃO. QUANTIA FIXADA DENTRO DOS PADRÕES DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do Código de Processo Civil de 2015 se faz de forma genérica, sem a demonstração…

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AIRESP 1805403

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 19/08/2019 · rel. Ministra Nancy Andrighi

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. INDEVIDA RECUSA DE COBERTURA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de ressarcimento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Se revela abusivo o preceito excludente do custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Ante o entendimento dominante do tema nas…

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AINTARESP 1428131

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 19/08/2019 · rel. Ministro Moura Ribeiro

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PREQUESTIONAMENTO. INEXISTÊNCIA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA Nº 7 DO STJ. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. DESTAQUE E CLAREZA. NECESSIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. APLICAÇÃO DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO CONHECIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na…PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PREQUESTIONAMENTO. INEXISTÊNCIA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA Nº 7 DO STJ. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. DESTAQUE E CLAREZA. NECESSIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. APLICAÇÃO DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO CONHECIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Não há omissão na hipótese em que o Tribunal de origem manifestou-se expressa e fundamentadamente acerca de todas as questões relevantes ao julgamento, embora em sentido diverso do pretendido pela parte. 3. A ausência de prequestionamento inviabiliza o conhecimento do recurso especial, não tendo a parte suscitado ofensa ao art. 1.022 do NCPC nas razões de recurso especial a respeito da matéria não apreciada. 4. A alteração do entendimento do acórdão recorrido para reconhecer que a tabela de reembolso foi juntada e que o dever de informação foi observado ensejaria reexame de fatos e provas, vedado em recurso especial, conforme disposto na Súmula nº 7 do STJ. 5. As cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, a exemplo daquela que restringe o valor do reembolso ao previsto em tabela, devem ser escritas com destaque e de maneira clara e de fácil compreensão. 6. Em razão da improcedência do presente recurso e da anterior advertência em relação a incidência do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 7. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (AgInt no AREsp n. 1.428.131/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/8/2019, DJe de 21/8/2019.)

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