"plano de saúde" — Jurisprudência STF, STJ e TRFs

AIRESP 1591941

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 03/12/2018 · rel. Ministro Paulo De Tarso Sanseverino

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE VIOLAÇÃO AO ARTIGO 535 DO CPC/1973. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. EQUÍVOCO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO PASSOU DE MERO ABORRECIMENTO DIÁRIO. REVISÃO DESTE ENTENDIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DA SÚMULA N° 7/STJ. DECISÃO QUE SEGUE MANTIDA. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (AgInt no REsp n. 1.591.941/RS, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/12/2018, DJe de 7/12/2018.)

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AINTARESP 1328258

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 03/12/2018 · rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. FALTA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL DA QUAL SUSTENTA VIOLAÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284/STF. 2. ARTROSCOPIA E MOSAICOPLASTIA DO JOELHO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. 3. DANO MORAL. CABIMENTO. PRECEDENTES DO STJ. 4. MINORAÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO. 1. A não indicação, na petição de recurso especial, do dispositivo legal relacionado à lei federal supostamente…AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. FALTA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL DA QUAL SUSTENTA VIOLAÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284/STF. 2. ARTROSCOPIA E MOSAICOPLASTIA DO JOELHO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. 3. DANO MORAL. CABIMENTO. PRECEDENTES DO STJ. 4. MINORAÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO. 1. A não indicação, na petição de recurso especial, do dispositivo legal relacionado à lei federal supostamente violada, atrai a incidência do verbete n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 2. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1.072.960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/6/2017, DJe 8/9/2017). 2.1. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Com efeito, a jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Incidência da Súmula n. 83/STJ. 4. Aplica-se a Súmula n. 7/STJ também à pretensão de reexame do quantum indenizatório fixado pela origem, sendo tal providência admitida apenas quando o montante for estabelecido em patamar excessivo ou irrisório, situação que não se verifica no caso concreto, em que se fixou o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.328.258/AL, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/12/2018, DJe de 6/12/2018.)

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AIRESP 1763226

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 03/12/2018 · rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONCLUSÃO NO SENTIDO DA AUSÊNCIA DE PROVA DA COBERTURA SECURITÁRIA. SÚMULA 7/STJ. FUNDAMENTO INATACADO. SÚMULA 283/STF. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS, COM FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO EM PATAMAR ADEQUADO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Tribunal de Justiça justificou o provimento do pleito autoral aduzindo a ausência de prova nos autos, de responsabilidade da seguradora, ora recorrente, no sentido de que o Hospital São José não fazia parte da rede credenciada para o tipo de atendimento realizado (radioterapia e transfusão de sangue)…

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AIRESP 1680106

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 03/12/2018 · rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE DE MENSALIDADES. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC/1973. ARGUMENTOS GENÉRICOS. INCIDÊNCIA. SÚMULA 284/STF. AUSÊNCIA DE NULIDADE NA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ A POSSIBILIDADE, EM ABSTRATO, DE RESCISÃO UNILATERAL A AMBOS OS CONTRATANTES. REVISÃO DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DO REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. DISSÍDIO PREJUDICADO. DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVIA PERCENTUAL EXCESSIVO PARA REAJUSTE POR ALTERAÇÃO DA FAIXA ETÁRIA. DEVOLUÇÃO DOS…AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE DE MENSALIDADES. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC/1973. ARGUMENTOS GENÉRICOS. INCIDÊNCIA. SÚMULA 284/STF. AUSÊNCIA DE NULIDADE NA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ A POSSIBILIDADE, EM ABSTRATO, DE RESCISÃO UNILATERAL A AMBOS OS CONTRATANTES. REVISÃO DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DO REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. DISSÍDIO PREJUDICADO. DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVIA PERCENTUAL EXCESSIVO PARA REAJUSTE POR ALTERAÇÃO DA FAIXA ETÁRIA. DEVOLUÇÃO DOS VALORES COBRADOS A MAIOR, RELATIVOS AOS 3 (TRÊS) ANOS ANTERIORES AO AJUIZAMENTO DA DEMANDA, MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa aos arts. 458 e 535 do CPC/1973 dá-se de forma genérica, sem a demonstração exata dos pontos pelos quais o acórdão se fez omisso, contraditório ou obscuro. Aplica-se, na hipótese, o óbice da Súmula 284 do STF. 2. A revisão das conclusões estaduais implicaria, necessariamente, a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providências inviáveis no âmbito do recurso especial, ante os óbices dispostos nas Súmulas 5 e 7/STJ. 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea c do permissivo constitucional, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Mantida a decisão de parcial provimento ao recurso especial, no tocante ao termo inicial a ser considerado para devolução dos valores cobrados a maior pelo plano de saúde, qual seja, os 3 (três) anos anteriores ao ajuizamento da presente demanda. 5. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 6. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.680.106/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/12/2018, DJe de 6/12/2018.)

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AIRESP 1753897

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 03/12/2018 · rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015 NÃO CONFIGURADA. RESOLUÇÃO DA ANS. DISPOSIÇÃO NORMATIVA QUE NÃO SE ENQUADRA NO CONCEITO DE LEI FEDERAL. REAJUSTE DAS MENSALIDADES. POSSIBILIDADE. RESP N. 1.568.244/RJ (ART. 1.040 DO CPC/2015). ABUSIVIDADE NÃO CONSTATADA PELA CORTE DE ORIGEM. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DO REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DISSÍDIO PREJUDICADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não ficou…

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AINTARESP 1247888

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 03/12/2018 · rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FERTILIZAÇÃO IN VITRO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. 1. Recurso especial inetrposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que a fertilização in vitro não possui cobertura obrigatória, de modo que, na hipótese de ausência de previsão contratual, é impositivo o afastamento do dever de custeio do mencionado tratamento pela operadora do plano de saúde. 3. Agravo…

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EDAGRESP 1560239

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 03/12/2018 · rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. CLÁUSULA CONTRATUAL. MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. PRESCRIÇÃO. PRAZO ÂNUO. INAPLICABILIDADE. PRAZO TRIENAL. RECURSO REPETITIVO. INDÉBITO. REPETIÇÃO SIMPLES. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA Nº 282/STF. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consagrou o entendimento de que não incide a prescrição ânua (arts. 178, § 6º, II, do Código Civil de 1916 e 206, § 1º, II, do Código Civil de 2002) atinente às pretensões do segurado contra o segurador, ou a deste contra aquele, nas ações que discutem direitos oriundos de seguros…EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. CLÁUSULA CONTRATUAL. MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. PRESCRIÇÃO. PRAZO ÂNUO. INAPLICABILIDADE. PRAZO TRIENAL. RECURSO REPETITIVO. INDÉBITO. REPETIÇÃO SIMPLES. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA Nº 282/STF. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consagrou o entendimento de que não incide a prescrição ânua (arts. 178, § 6º, II, do Código Civil de 1916 e 206, § 1º, II, do Código Civil de 2002) atinente às pretensões do segurado contra o segurador, ou a deste contra aquele, nas ações que discutem direitos oriundos de seguros saúde, pois tal avença se enquadra, na realidade, como espécie de plano privado de assistência à saúde, consoante previsão do art. 2º da Lei nº 10.185/2001. Precedente. 2. A Segunda Seção deste Tribunal Superior tem entendimento firmado no sentido de que a pretensão de nulidade de cláusula de reajuste de mensalidade de contrato de plano ou seguro de assistência à saúde ainda vigente, cumulada com a repetição do indébito, sujeita-se ao prazo prescricional trienal, pois a ação ajuizada funda-se no enriquecimento sem causa. Incidência do art. 206, § 3º, IV, do CC. 3. As hipóteses de reembolso do usuário de seguro saúde podem ser inseridas, para fins prescricionais, no gênero pretensão de ressarcimento de enriquecimento sem causa (art. 206, § 3º, IV, do CC), pois também visam, ao lado da repetição do indébito (ou restituição de valores indevidamente pagos), evitar o locupletamento ilícito da operadora, que lucraria ao reter arbitrariamente valores destinados ao contratante. Precedente da Quarta Turma. 4. O pedido de repetição do indébito de forma simples não foi apreciado pela Corte de origem, atraindo a incidência da Súmula nº 282/STF. Assim, ausentes quaisquer dos vícios ensejadores dos aclaratórios, afigura-se patente o intuito infringente da irresignação dessa tese jurídica, que objetiva não suprimir a omissão, afastar a obscuridade ou eliminar a contradição, mas, sim, reformar o julgado por via inadequada. 5. Embargos de declaração parcialmente acolhidos, nessa parte com efeitos infringentes, a fim de dar parcial provimento ao recurso especial, determinando o retorno dos autos para aplicar a prescrição trienal com base no recurso repetitivo. (EDcl no AgRg no REsp n. 1.560.239/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/12/2018, DJe de 6/12/2018.)

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RESP 1718535

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 27/11/2018 · rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze

RECURSOS ESPECIAIS. AÇÃO CIVIL COLETIVA. RECONHECIMENTO DA ILICITUDE DO PROCEDER ADOTADO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DEMANDADA. PRETENSÃO REPARATÓRIA JULGADA IMPROCEDENTE NA ORIGEM SOB O FUNDAMENTO DE QUE OS DANOS MATERIAIS NÃO TERIAM SIDO ESPECIFICADOS NA INICIAL E DE QUE OS DANOS MORAIS NÃO DECORRERIAM, AUTOMATICAMENTE, DO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL, RELEGANDO A NOVAS AÇÕES INDIVIDUAIS O MANEJO DE TAL PEDIDO. REFORMA. NECESSIDADE. INOBSERVÂNCIA DA ABRANGÊNCIA DA SENTENÇA GENÉRICA PROFERIDA EM AÇÃO CIVIL COLETIVA. RECONHECIMENTO. PUBLICIDADE DO COMANDO SENTENCIAL, A FIM DE CONFERIR INFORMAÇÃO IDÔNEA E…RECURSOS ESPECIAIS. AÇÃO CIVIL COLETIVA. RECONHECIMENTO DA ILICITUDE DO PROCEDER ADOTADO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DEMANDADA. PRETENSÃO REPARATÓRIA JULGADA IMPROCEDENTE NA ORIGEM SOB O FUNDAMENTO DE QUE OS DANOS MATERIAIS NÃO TERIAM SIDO ESPECIFICADOS NA INICIAL E DE QUE OS DANOS MORAIS NÃO DECORRERIAM, AUTOMATICAMENTE, DO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL, RELEGANDO A NOVAS AÇÕES INDIVIDUAIS O MANEJO DE TAL PEDIDO. REFORMA. NECESSIDADE. INOBSERVÂNCIA DA ABRANGÊNCIA DA SENTENÇA GENÉRICA PROFERIDA EM AÇÃO CIVIL COLETIVA. RECONHECIMENTO. PUBLICIDADE DO COMANDO SENTENCIAL, A FIM DE CONFERIR INFORMAÇÃO IDÔNEA E SUFICIENTE A TODOS OS POSSÍVEIS LESADOS. INOBSERVÂNCIA. VERIFICAÇÃO. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS EM FAVOR DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE QUE FIGUROU NO FEITO COMO LITISCONSORTE ATIVO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO ESPECIAL DO MPF PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO ESPECIAL DA ANS IMPROVIDO. 1. A generalidade da sentença a ser proferida em ação civil coletiva, em que se defendem direitos individuais homogêneos, decorre da própria impossibilidade prática de se determinar todos os elementos normalmente constantes da norma jurídica em concreto, passível de imediata execução. É que, diante da múltipla titularidade dos direitos individuais defendidos coletivamente e das diversas maneiras e dimensões de como a lesão ao direito pode se apresentar para cada um de seus titulares, afigura-se absolutamente inviável que a sentença coletiva estipule todos os elementos necessários a tornar esse título judicial exequível desde logo. 1.1 Por tal razão, o espectro de conhecimento da sentença genérica restringe-se ao núcleo de homogeneidade dos direitos afirmados na inicial, atinente, basicamente, ao exame da prática de ato ilícito imputado à parte demandada, a ensejar a violação dos direitos e interesses individuais homogêneos postos em juízo, fixando-se, a partir de então, a responsabilidade civil por todos os danos daí advindos. Há, desse modo, no âmbito da sentença genérica, deliberação sobre a existência de obrigação do devedor (ou seja, fixação da responsabilidade pelos danos causados), determinação de quem é o sujeito passivo dessa obrigação e menção à natureza desse dever (de pagar/ressarcir; de fazer ou de não fazer, essencialmente). 1.2 O complemento da norma jurídica em concreto dar-se-á por ocasião do cumprimento de sentença, a qual se subdivide em duas fases bem distintas: a primeira, consistente na peculiar liquidação da sentença genérica, com ampla atividade cognitiva, voltada a integrar os elementos faltantes do título judicial (a definição de quem é o titular do direito, qual a prestação e em que extensão faz jus); a segunda, subsequente, destina-se à execução propriamente dita do título judicial. Será, portanto, por ocasião da liquidação da sentença genérica que os interessados haverão de comprovar, individualmente, os efetivos danos que sofreram, assim como o liame causal destes com o proceder reputado ilícito na ação civil coletiva. Deverão demonstrar, ainda, a qualidade de vítima, integrante da coletividade lesada pelo proceder considerado ilícito na sentença genérica. 2. A procedência da pretensão reparatória não exime o interessado em liquidação da sentença genérica e não em uma nova ação individual , de comprovar o dano (se material, moral ou estético), a sua extensão, o nexo causal deste com a conduta considerada ilícita, além de sua qualidade de parte integrante da coletividade lesada. 2.2 Renovar a pretensão reparatória no caso, devidamente expendida na peça inicial da ação civil coletiva , em novas ações individuais, tal como propugnado pelas instâncias ordinárias, torna de toda ineficaz a tutela jurisdicional prestada na solução do conflito metaindividual em exame; inutiliza, em boa extensão, os esforços expendidos nessa ação coletiva; e enseja o temário risco de rediscussão de matéria já decidida, em especial quanto à ilicitude do proceder adotado pela demandada. 2.3 Diante do reconhecimento da conduta ilícita da recorrida, afigura-se procedente o pedido de reparação por todos os prejuízos suportados pelos segurados, mostrando-se, todavia, descabido, especificar na sentença genérica, tal como pretendido pelo Ministério Público Federal, o tipo de dano, material e/ou moral. 3. A publicidade da sentença genérica, proferida em ação civil coletiva, apresenta-se de extrema relevância ao propósito de se conferir efetividade à tutela jurisdicional na solução dos conflitos metaindividuais, a permitir que os lesados, cientes de seu direito reconhecido em título judicial, lhe dê concretude. Especialmente nos casos em que há lesão a direitos e interesses individuais homogêneos, não raras vezes a atingir expressivo número de pessoas, sobretudo em razão do estabelecimento de relações jurídicas cada vez mais massificadas de adesão, a ação coletiva revela-se como o meio judicial mais eficaz para promover o estancamento da litigiosidade em estado de latência, inerente a tal situação. Porém, o julgamento, em si, da ação coletiva, para esse propósito (de estancar a litigiosidade latente), revela-se, in totum, inócuo, se a sentença genérica não for seguida de informação idônea e suficiente de seus termos aos interessados, o que evidencia a necessidade de sua divulgação na internet e no sítio eletrônico da entidade demandada pelo prazo de 20 (vinte) dias (ut REsp 1586515/RS, Terceira Turma, DJe 29/05/2018). 3.1 Na espécie, a singela determinação de envio de correspondência aos segurados da Unimed acerca do conteúdo do provimento jurisdicional de procedência é insuficiente para promover a informação de todos os possíveis lesados, pois o provimento não abarca, por exemplo, aqueles segurados que não mais ostentam a condição de contratante. Não alcança, sequer os prestadores de serviços de saúde, conveniados ou não, que, indiretamente, também são atingidos pela norma contida na sentença coletiva 4. Na esteira da pacífica jurisprudência do STJ, não cabe condenação da parte vencida, em ação civil pública ou em ação coletiva disciplinada pelo Código de Defesa do Consumidor, ao pagamento de honorários advocatícios em favor do Ministério Público, ou, no caso, à Agência Nacional de Saúde Suplementar que integrou a lide na condição de litisconsorte ativa, em observância ao princípio da simetria que norteia a atuação das partes no bojo do processo. 5. Recurso especial do Ministério Público Federal parcialmente provido e recurso especial da Agência Nacional de Saúde Suplementar improvido. (REsp n. 1.718.535/RS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 27/11/2018, DJe de 6/12/2018.)

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RESP 1770119

T3 - TERCEIRA TURMA · julgado em 27/11/2018 · rel. Ministra Nancy Andrighi

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. GEAP. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. CONTRADIÇÃO E OMISSÃO. INEXISTENTES. INCOMPETÊNCIA ABSOLUTA. AFASTADA. INTERESSE DA UNIÃO. INOCORRÊNCIA. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608/STJ. REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. EQUILÍBRIO TÉCNICO-ATUARIAL. CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO. ESTATUTO DA ENTIDADE. ABUSIVIDADE. NÃO CONFIGURADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. 1. Ação civil pública ajuizada em 20/01/16. Recurso especial interposto em 1º/12/17 e concluso ao gabinete em 25/07/18. 2. O propósito recursal consiste em definir: i) a existência dos vícios de…RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. GEAP. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. CONTRADIÇÃO E OMISSÃO. INEXISTENTES. INCOMPETÊNCIA ABSOLUTA. AFASTADA. INTERESSE DA UNIÃO. INOCORRÊNCIA. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608/STJ. REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. EQUILÍBRIO TÉCNICO-ATUARIAL. CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO. ESTATUTO DA ENTIDADE. ABUSIVIDADE. NÃO CONFIGURADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. 1. Ação civil pública ajuizada em 20/01/16. Recurso especial interposto em 1º/12/17 e concluso ao gabinete em 25/07/18. 2. O propósito recursal consiste em definir: i) a existência dos vícios de contradição e omissão no acórdão recorrido; ii) sobre a incompetência absoluta superveniente da Justiça Estadual para julgamento da lide; iii) se deve ser aplicado o CDC às relações jurídicas envolvendo operadoras de plano de saúde de autogestão; iv) se são abusivos os reajustes do plano de saúde diante da boa-fé contratual. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 1.022, do CPC. 4. Cingindo-se a controvérsia veiculada na presente ação civil pública, ajuizada pelo sindicato, à legalidade ou ilegalidade do reajuste operado pela Resolução GEAP/CONAD 99/2015, não se vislumbra fundamento para justificar a participação da União no litígio. 5. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. Súmula 608/STJ. 6. Apenas os planos individuais/familiares estão sujeitos à autorização de reajuste pela ANS, conforme procedimento disciplinado pelos arts. 2º ao 11 da RN ANS 171/08, inclusive com previsão do índice de reajuste máximo autorizado pela Diretoria Colegiada da ANS. 7. Em relação aos planos coletivos, todavia, a ANS exige apenas o comunicado de reajuste realizado com as pessoas jurídicas, sem estabelecer maiores intervenções nas tratativas estabelecidas entre operadora e pessoa jurídica contratante. 8. A regulação das entidades de autogestão no âmbito do sistema de saúde suplementar ocorre por outras vias, como por exemplo, as exigências disciplinadas pela RN 137/06 da ANS, de cujo teor se destaca que a "entidade de autogestão deverá submeter, anualmente, suas demonstrações financeiras à auditoria independente, divulgá-las aos seus beneficiários e encaminhá-las a ANS" (art. 6º). 9. No particular, as instâncias ordinárias registraram que os reajustes dos planos de saúde foram adotados em razão do déficit orçamentário que a Fundação enfrenta desde o ano de 2012, os quais foram suficientemente demonstrados nos autos, bem como as tentativas de recuperação financeira implementadas desde a intervenção por parte da ANS e da PREVIC. Não há, portanto, abusividade a ser declarada nesta hipótese. 10. Recurso especial conhecido e não provido, sem majoração de honorários advocatícios recursais, considerando ser sucumbente o autor de ação civil pública. (REsp n. 1.770.119/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27/11/2018, DJe de 6/12/2018.)

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AINTARESP 616058

T4 - QUARTA TURMA · julgado em 27/11/2018 · rel. Ministro Raul Araújo

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANOS MORAIS. ERRO MÉDICO. INSTITUIÇÃO PRESTADORA DO SERVIÇO DE ATENDIMENTO EMERGENCIAL. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Trata-se, na hipótese de "paciente que sofreu AVC (acidente vascular cerebral), com agravamento, face a demora nos primeiros socorros e diagnóstico médico equivocado" (fl. 967). A ação foi ajuizada contra a operadora de plano de saúde, o serviço de socorro de emergência e a médica socorrista, com a condenação solidária dos requeridos. 2. Segundo o acórdão…AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANOS MORAIS. ERRO MÉDICO. INSTITUIÇÃO PRESTADORA DO SERVIÇO DE ATENDIMENTO EMERGENCIAL. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Trata-se, na hipótese de "paciente que sofreu AVC (acidente vascular cerebral), com agravamento, face a demora nos primeiros socorros e diagnóstico médico equivocado" (fl. 967). A ação foi ajuizada contra a operadora de plano de saúde, o serviço de socorro de emergência e a médica socorrista, com a condenação solidária dos requeridos. 2. Segundo o acórdão recorrido, o estado de saúde da paciente foi agravado pela incúria da médica socorrista, que proferiu diagnóstico equivocado e não promoveu a imediata remoção da paciente ao hospital - premissa inalterável na via do recurso especial (Súmula 7/STJ). 3. A responsabilidade da prestadora de serviços de saúde em que atua o médico é objetiva quanto à atividade de seu profissional. Nessa linha, a responsabilidade da parte agravante só seria excluída se comprovada a ausência de nexo de causalidade entre a conduta e o resultado, o que não é o caso dos autos. 4. Conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o exame do valor fixado a título de danos morais é admissível apenas em hipóteses excepcionais, quando for verificada a exorbitância ou a índole irrisória da importância arbitrada, em flagrante ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que não é o caso. 5. O Tribunal local, com base nos elementos informativos dos autos e atento aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, majorou a verba indenizatória a que foram condenados os requeridos, solidariamente, para R$ 80.000,00 para a primeira autora, paciente, R$ 40.000,00 para o segundo autor, marido, e R$ 5.000,00 para os demais autores, filhos, ressaltando que "o casal teve a vida praticamente ceifada pela incapacidade irreversível da vítima". 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 616.058/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/11/2018, DJe de 5/12/2018.)

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