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- RESP 2193271DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO T-DM1 (TRASTUZUMABE ENTANSINA). INDICAÇÃO MÉDICA. USO OFF-LABEL. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento ao seu recurso de apelação, mantendo a condenação ao custeio do medicamento T-DM1 (Trastuzumabe Entansina), indicado para tratamento de câncer de mama metastático, bem…DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO T-DM1 (TRASTUZUMABE ENTANSINA). INDICAÇÃO MÉDICA. USO OFF-LABEL. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento ao seu recurso de apelação, mantendo a condenação ao custeio do medicamento T-DM1 (Trastuzumabe Entansina), indicado para tratamento de câncer de mama metastático, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. Sustenta a recorrente ausência de cobertura contratual, por se tratar de medicamento off-label e não previsto no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento oncológico prescrito pelo médico assistente, sob o argumento de ausência de previsão contratual e uso off-label; (ii) estabelecer se a análise da obrigação de custeio demandaria reexame de cláusulas contratuais e provas do caso concreto, atraindo a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O acórdão recorrido afirma que o julgamento antecipado da lide foi legítimo, por tratar-se de matéria eminentemente de direito, sem necessidade de dilação probatória, nos termos dos arts. 355, 370 e 371 do CPC/2015. 4. A cobertura contratual não pode excluir tratamento essencial à vida do paciente quando há expressa recomendação médica, ainda que o medicamento não conste do rol da ANS ou tenha uso off-label. Precedentes. 5. A Corte local reconhece a ocorrência de danos morais pela indevida negativa de cobertura, em razão da gravidade da doença e da omissão da operadora em situação de especial vulnerabilidade da paciente. 6. A pretensão recursal exige reexame de cláusulas contratuais e elementos fático-probatórios, o que é vedado nas instâncias excepcionais, conforme Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. O acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, o que atrai também a incidência da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.193.271/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 30/6/2025.)
- ARESP 2662553DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. VALOR INDENIZATÓRIO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que inadmitiu recurso especial fundado nas alíneas "a" e "c" do art. 105, III, da Constituição Federal. A parte agravante alegou a inexistência de ato ilícito e a validade da cláusula contratual…DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. VALOR INDENIZATÓRIO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que inadmitiu recurso especial fundado nas alíneas "a" e "c" do art. 105, III, da Constituição Federal. A parte agravante alegou a inexistência de ato ilícito e a validade da cláusula contratual que previa carência para o procedimento médico negado. A decisão agravada reconheceu que o caso se enquadra em situação de urgência médica e que a negativa de cobertura violou a Lei nº 9.656/1998 e entendimento consolidado do STJ, sendo incabível a revisão da conclusão da instância ordinária por esbarrar nas Súmulas 5, 7 e 83 do STJ. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) verificar se o recurso especial apresenta violação direta a dispositivos da legislação federal que permita afastar a conclusão do acórdão recorrido quanto à responsabilidade da operadora de plano de saúde; (ii) apurar se a revisão do valor fixado a título de indenização por danos morais é viável em recurso especial; e (iii) estabelecer se houve demonstração adequada do dissídio jurisprudencial para conhecimento do recurso pela alínea "c" do art. 105, III, da CF/1988. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A análise do pedido de exclusão da responsabilidade da operadora de plano de saúde exige reexame de fatos e provas, especialmente quanto ao momento da ciência da gestação interrompida e à caracterização do procedimento como de urgência, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 4. A pretensão de rever cláusula contratual que impõe carência para procedimentos de urgência demanda interpretação do contrato, hipótese incabível em recurso especial, nos termos da Súmula 5 do STJ. 5. A indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00 está dentro dos parâmetros jurisprudenciais do STJ, não se revelando irrisória ou exorbitante, o que afasta a excepcionalidade exigida para reavaliação do quantum nesta via recursal. 6. O entendimento do acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência consolidada do STJ, em especial com as Súmulas 302 e 597, atraindo a aplicação da Súmula 83 do STJ e inviabilizando o conhecimento do recurso por divergência. 7. O dissídio jurisprudencial alegado restou prejudicado, ante a incidência da Súmula 7/STJ. IV. DISPOSITIVO 8. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial. (AREsp n. 2.662.553/CE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 27/6/2025.)
- AIRESP 2184001DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO. EMPRÉSTIMO CONSIGNADO NÃO PACTUADO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão que não conheceu do recurso especial em ação declaratória de inexistência de débito cumulada com repetição do indébito e indenização por dano moral, referente a empréstimo consignado não pactuado. 2. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente a ação, declarando a inexistência do débito, condenando o réu à devolução em dobro dos valores descontados indevidamente e ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais…DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO. EMPRÉSTIMO CONSIGNADO NÃO PACTUADO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão que não conheceu do recurso especial em ação declaratória de inexistência de débito cumulada com repetição do indébito e indenização por dano moral, referente a empréstimo consignado não pactuado. 2. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente a ação, declarando a inexistência do débito, condenando o réu à devolução em dobro dos valores descontados indevidamente e ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais. A Corte estadual reformou parcialmente a sentença, mantendo a declaração de inexistência do débito e a devolução simples dos valores descontados, mas rejeitou a indenização por danos morais. II. Questão em discussão 3. As questões em discussão consistem em saber: (i) se houve violação ao art. 1.022 do CPC, em razão de omissão no acórdão recorrido, e se a responsabilidade civil do recorrido pelos danos morais decorrentes da fraude foi corretamente afastada; e (ii) se são legítimas a aplicação da inversão do ônus da prova, conforme o art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, e a alegação de divergência jurisprudencial quanto à configuração de danos morais in re ipsa em casos de fraude na contratação de empréstimos consignados. III. Razões de decidir 4. A alegação de violação do art. 1.022 do CPC não foi demonstrada de forma específica, atraindo a aplicação da Súmula n. 284 do STF. 5. O acórdão recorrido concluiu que não houve má-fé por parte do banco, apenas negligência, o que não configura dano moral, sendo inviável a revisão desse entendimento ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 6. A responsabilidade da ré foi considerada objetiva, mas não houve má-fé que justificasse a inversão do ônus da prova, conforme entendimento do acórdão recorrido e o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 7. A alegação de dissídio jurisprudencial baseada em acórdão paradigma do próprio Tribunal de origem atrai a incidência da Súmula n. 13 do STJ. IV. Dispositivo e tese 8. Agravo interno desprovido. Tese de julgamento: "1. A ausência de demonstração específica de violação do art. 1.022 do CPC atrai a aplicação da Súmula n. 284 do STF. 2. A negligência, sem má-fé, não configura dano moral, inviabilizando a revisão do acórdão recorrido ante a Súmula n. 7 do STJ. 3. A responsabilidade objetiva sem má-fé não justifica a inversão do ônus da prova. 4. A divergência jurisprudencial baseada em acórdão do próprio Tribunal de origem atrai a Súmula n. 13 do STJ.". Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; Código Civil, arts. 186, 188, II, 927 e 944; Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, VIII. Jurisprudência relevante citada: STF, Súmula 284; STJ, Súmula 7; STJ, Súmula 13. (AgInt no REsp n. 2.184.001/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)
- AINTARESP 2450137CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. LAUDO PERICIAL. REQUISITOS. CADEIA DE FORNECIMENTO DO SERVIÇO. FALHA NA PRESTAÇÃO. DANOS MORAIS. SÚMULA N. 7/STJ. 1. O Tribunal de origem, a partir do acervo fático-probatório, concluiu que a recorrente não demonstrou haver nulidade no laudo pericial. Alterar as premissas a que chegou a Corte a quo demandaria nova incursão no acervo fático-probatório, o que é vedado em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ. 2. Segundo a jurisprudência firmada nesta Corte Superior, "Nos termos do art. 14 do CDC, quando houver uma cadeia de fornecimento para a realização…CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. LAUDO PERICIAL. REQUISITOS. CADEIA DE FORNECIMENTO DO SERVIÇO. FALHA NA PRESTAÇÃO. DANOS MORAIS. SÚMULA N. 7/STJ. 1. O Tribunal de origem, a partir do acervo fático-probatório, concluiu que a recorrente não demonstrou haver nulidade no laudo pericial. Alterar as premissas a que chegou a Corte a quo demandaria nova incursão no acervo fático-probatório, o que é vedado em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ. 2. Segundo a jurisprudência firmada nesta Corte Superior, "Nos termos do art. 14 do CDC, quando houver uma cadeia de fornecimento para a realização de determinado serviço, ainda que o dano decorra da atuação de um profissional liberal, verificada culpa deste, nasce a responsabilidade solidária daqueles que participam da cadeia de fornecimento do serviço" (AgRg no AREsp n. 209.711/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/4/2016, DJe de 22/4/2016.) 3. Alterar as premissas a que chegou o Tribunal de origem para reformar o acórdão recorrido para reconhecer, como pretende o recorrente, a ausência de responsabilidade civil e do dever de indenizar, demandaria nova incursão no acervo fático-probatório, o que é vedado em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ. 4. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula n. 7/STJ, tem reexaminado o montante fixado pelas instâncias ordinárias para a indenização por danos morais apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.450.137/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)
- RESP 2199941DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REFRATIVA. ROL DA ANS. CRITÉRIOS TÉCNICOS PREENCHIDOS. VARIAÇÃO MÍNIMA. COBERTURA CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a sentença que a condenou a custear cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) e a indenizar o beneficiário por danos morais. A operadora alegou ausência de cumprimento integral dos…DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REFRATIVA. ROL DA ANS. CRITÉRIOS TÉCNICOS PREENCHIDOS. VARIAÇÃO MÍNIMA. COBERTURA CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a sentença que a condenou a custear cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) e a indenizar o beneficiário por danos morais. A operadora alegou ausência de cumprimento integral dos critérios técnicos da RN 465/2021 da ANS, apesar de haver cobertura contratual da doença e prescrição médica do procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa de cobertura de cirurgia prescrita, ao fundamento de descumprimento parcial dos critérios técnicos da ANS, ainda que a patologia seja coberta pelo contrato; (ii) estabelecer se a condenação por danos morais pode ser revista em sede de recurso especial, diante da necessidade de reexame de fatos e provas. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Corte Estadual reconhece a relação de consumo entre as partes, aplicando ao caso as normas do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998, conforme Súmulas nº 100 do TJSP e nº 608 do STJ. 4. O procedimento cirúrgico pleiteado está previsto no rol da ANS, com critérios técnicos específicos preenchidos (DUT 13 da RN 465/2021). Ainda assim, a negativa foi considerada indevida, dada a variação mínima nos parâmetros e a prescrição médica fundamentada. 5. O acórdão recorrido se baseia na interpretação das cláusulas contratuais e dos relatórios médicos, à luz da jurisprudência do STJ e da Lei nº 14.454/2022, que estabelece o rol da ANS como taxativo em regra, mas com possibilidade de flexibilização mediante justificativa médica. 6. A reforma do acórdão demandaria reexame do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais, providência vedada em recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. Quanto ao dano moral, o Tribunal entendeu que a negativa de cobertura agravou o sofrimento psíquico do autor, que se preparava para fase eliminatória de concurso público, que dependia da correção proporcionada pela cirurgia refrativa, o que justifica a indenização. A revisão desse entendimento também esbarra na Súmula 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.199.941/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)
- RESP 2108609DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação ao custeio de tratamento cirúrgico prescrito a beneficiário com quadro grave no joelho direito, bem como à indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A recorrente sustentou…DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação ao custeio de tratamento cirúrgico prescrito a beneficiário com quadro grave no joelho direito, bem como à indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A recorrente sustentou a legalidade da negativa com base em cláusulas contratuais e no rol da ANS, além da inexistência de ato ilícito ou abalo moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico expressamente prescrito por profissional de saúde, sob o fundamento de exclusão contratual e ausência no rol da ANS; e (ii) verificar se a negativa indevida de cobertura enseja indenização por danos morais, diante do agravamento do estado de saúde do paciente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608), sendo considerada abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito, especialmente quando coloca o consumidor em desvantagem excessiva (CDC, art. 51, IV). 4. Havendo prescrição médica fundamentada e ausência de substituto terapêutico eficaz, a exclusão do tratamento com base no rol da ANS não se sustenta, em razão da natureza apenas referencial do rol (Lei nº 14.454/2022). 5. O Tribunal de origem reconheceu que a operadora recusou indevidamente o tratamento, o que agravou o estado clínico do autor e gerou sofrimento, caracterizando o dano moral. 6. A revisão das conclusões do acórdão recorrido exigiria o reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de Recurso Especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. O valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 10.000, 00, não se mostra manifestamente irrisório ou exorbitante, atraindo também o óbice da Súmula 7/STJ para eventual rediscussão do quantum. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.108.609/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)
- RESP 2204321DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA GRAVIDEZ DE ALTO RISCO. ENOXAPARINA. MEDICAÇÃO INJETÁVEL COM SUPERVISÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5,7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a obrigação de custear o medicamento Enoxaparina 60 mg, prescrito para tratamento de trombofilia em gestante de alto risco. A…DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA GRAVIDEZ DE ALTO RISCO. ENOXAPARINA. MEDICAÇÃO INJETÁVEL COM SUPERVISÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5,7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a obrigação de custear o medicamento Enoxaparina 60 mg, prescrito para tratamento de trombofilia em gestante de alto risco. A pretensão recursal busca afastar a responsabilidade contratual pelo fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o medicamento Enoxaparina 60 mg, prescrito para gravidez de alto risco, se enquadra como de uso domiciliar, de modo a permitir sua exclusão da cobertura contratual; e (ii) verificar se a negativa de cobertura, baseada na ausência do medicamento no rol da ANS, afronta normas contratuais e consumeristas. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ considera obrigatória a cobertura de medicamentos injetáveis que demandem assistência médica, classificando-os como de uso ambulatorial ou medicação assistida, hipótese que não se enquadra na exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. 4. A reforma do acórdão demandaria reexame de cláusulas contratuais e de provas relativas às condições específicas da paciente e à indicação médica, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7/STJ. 5. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não exaustivo, sendo possível a cobertura de tratamento não listado, quando devidamente prescrito e necessário à preservação da saúde e da vida do paciente, conforme entendimento consolidado do STJ. 6. É firme a orientação jurisprudencial de que, havendo cobertura para a doença, cabe exclusivamente ao médico assistente a escolha do tratamento e do medicamento adequado, não podendo a operadora limitar os meios terapêuticos disponíveis. 7. Quanto ao dano moral, o exame das alegações recursais revela a pretensão de rediscutir as conclusões do acórdão quanto à existência de falha na prestação de serviço, ao nexo causal e à sua caracterização, o que demanda reavaliação de provas. Nesse ponto, reafirmo a jurisprudência desta Corte, que vem reconhecendo a ocorrência de danos morais diante da injusta recusa de cobertura securitária médica quando a negativa agrava a situação de aflição psicológica da beneficiária, como no caso em exame, no qual a recorrida se encontrava em condição de dor e de abalo psicológico, diante do risco de aborto e morte. 8. Estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência dominante do STJ, incide a Súmula 83/STJ, o que impede o conhecimento do recurso especial. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.204.321/CE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)
- RESP 2211259DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA ANS. SESSÕES DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. RISCO DE AMPUTAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR. DIABETES MIELLITUS. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANO MORAL INDENIZÁVEL. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra acórdão do Tribunal de Justiça de Pernambuco que, em Apelação Cível, deu provimento ao…DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA ANS. SESSÕES DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. RISCO DE AMPUTAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR. DIABETES MIELLITUS. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANO MORAL INDENIZÁVEL. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra acórdão do Tribunal de Justiça de Pernambuco que, em Apelação Cível, deu provimento ao recurso da autora, IRACEMA RIBEIRO MENDES, para condenar a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, diante da negativa de cobertura de sessões de oxigenoterapia hiperbárica indicadas para evitar amputação de membro, sob o argumento de que o serviço seria realizado fora da rede credenciada. O acórdão também inverteu a sucumbência e fixou os honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação. O Recurso Especial foi inadmitido por deficiência de fundamentação e óbices das Súmulas 5, 7 do STJ e 284 do STF. A decisão monocrática de inadmissibilidade foi reconsiderada, com a conversão do agravo em recurso especial, o qual, ao final, não foi conhecido. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) determinar se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico prescrito em situação de urgência, realizado fora da rede credenciada, diante da ausência de alternativa disponível; (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável; e (iii) verificar a possibilidade de conhecimento do recurso especial diante da incidência das Súmulas 5, 7 e 284 dos tribunais superiores. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional médico, em situação de urgência e quando inexistente alternativa na rede credenciada, caracteriza falha na prestação do serviço e enseja a obrigação de custeio pela operadora, ainda que fora da rede conveniada. 4. A jurisprudência do STJ admite a caracterização de dano moral quando a recusa indevida de cobertura agrava a situação do paciente, sobretudo em contextos de urgência, como o risco de amputação, frustrando a legítima expectativa do consumidor. 5. A revisão do acórdão recorrido demanda reexame de provas e cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. A alegada divergência jurisprudencial não foi demonstrada de forma suficiente, ausente cotejo analítico adequado, incidindo a Súmula 284 do STF. 7.A revaloração de provas exige demonstração clara e objetiva de que a controvérsia está limitada à qualificação jurídica dos fatos já reconhecidos, o que não se verifica no recurso, mantendo-se a aplicação dos óbices sumulares. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial não conhecido (REsp n. 2.211.259/PE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)
- RESP 2194207DIREITO DO CONSUMIDOR. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. FALTA DE VAGAS NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL FORA DA REDE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação de operadora de plano de saúde ao reembolso integral de despesas médicas e à compensação por danos morais, em razão de negativa de cobertura para cirurgia de urgência e tratamento oncológico. 2. A decisão de origem considerou que a urgência do procedimento e a falta de vagas na rede…DIREITO DO CONSUMIDOR. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. FALTA DE VAGAS NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL FORA DA REDE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação de operadora de plano de saúde ao reembolso integral de despesas médicas e à compensação por danos morais, em razão de negativa de cobertura para cirurgia de urgência e tratamento oncológico. 2. A decisão de origem considerou que a urgência do procedimento e a falta de vagas na rede credenciada justificam a necessidade de reembolso integral e que a recusa indevida de cobertura agravou a situação de dor e abalo psicológico do autor, impondo a compensação por danos morais. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em situação de urgência, justifica o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada e a compensação por danos morais. III. Razões de decidir 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que, em casos de urgência, é devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, quando não há oferta de tratamento na rede credenciada. 5. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial em situações de emergência configura danos morais, pois agrava o sofrimento psíquico do usuário. 6. O acórdão recorrido está em consonância com o entendimento jurisprudencial desta Corte Superior, incidindo a Súmula 83/STJ. IV. Dispositivo 7. Recurso não provido. (REsp n. 2.194.207/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)
- RESP 2208231DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve sentença de parcial procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, em razão de recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito a menor de idade, sob alegação de doença preexistente e cobertura parcial…DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve sentença de parcial procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, em razão de recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito a menor de idade, sob alegação de doença preexistente e cobertura parcial temporária. 2. O Tribunal de origem entendeu que a emergência do procedimento foi inferida do relatório médico, considerando as condições do paciente e o risco de lesão, e que a negativa de cobertura foi abusiva, conforme arts. 12, V, "c" e 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998, e Súmulas n. 103 do TJSP e n. 597 do STJ. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência, sob alegação de doença preexistente, é abusiva, e se a negativa enseja indenização por danos morais. 4. Outra questão é se a revisão do acórdão recorrido demandaria reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, incidindo as Súmulas 5 e 7 do STJ. III. Razões de decidir 5. O acórdão de origem está alinhado com a jurisprudência do STJ, que considera abusiva a cláusula contratual que prevê carência para serviços de urgência ou emergência além de 24 horas da contratação (Súmula 597). 6. A recusa de cobertura sem comprovação de má-fé do segurado e sem exigência de exames prévios é ilícita, conforme Súmula 609 do STJ. 7. A revisão do valor da indenização por danos morais só é possível em recurso especial se o valor for exorbitante ou ínfimo, o que não se aplica ao caso, incidindo a Súmula 7 do STJ. IV. Dispositivo 8. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.208.231/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)
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